内镜介入治疗气道支架的应用

内镜介入治疗气道支架的应用

内镜干预诊断和治疗技术是近年来呼吸科医生非常重视和发展的技术。它的应用和普及在一定程度上结束了呼吸科医生作为药物治疗手段的历史，打开了医生的视野，提高了专业诊断和治疗水平，并将无法处理的疾病转变为一定程度的一部分。但由于该组技术的应用时间不长,使用时也是以个人的经验和技术水平来决定适应证和禁忌证,故应用的效果和预后差距很大,争议也很大。在这里,本人以个人的一些工作体会提出自己的一些意见,供大家参考和争论,以提高对有关问题的理解和认识。1局部放射治疗后支架的问题,在一般资料特性气道支架技术在我国已使用8年,是应用较早和争议较大的介入治疗项目,所有气道外压、浸润及异常增生性病变造成的气道狭窄均适宜应用气道支架治疗。它的使用与其疗效立竿见影及预后好有关,使原来器质性气道狭窄这个治疗难题变成一个可以逆转的有戏剧性疗效的治疗项目,但争议随着应用病例的增多而出现。争议主要是在并发症方面,在恶性肿瘤造成的气道狭窄上的应用争议较少。但近年也有一些新的看法,尤其在大气道的狭窄的应用,因为气道支架的存在造成在抢救时气管插管和气管切开的困难,存在局部放射治疗(放疗)后支架会移位的问题。在我院有医生提出先放置支架,后放疗,再根据情况取出支架的“短期支架应用”的方法;或先行气管切开抢救病人,继而局部放疗,再根据局部病变好转情况,确定放置支架与否。这些提法丰富了对恶性气道狭窄的治疗手段,但真正有大争议的是良性气道狭窄的支架治疗。治疗所针对的狭窄病变主要有气管支气管内膜结核、气管插管或切开导致气管壁损伤、创伤、不同原因引起的局部和广泛气管支气管软骨软化、肺移植后的气管吻合口狭窄、肿大的甲状腺或异常血管压迫气管引起狭窄而病情又不适宜手术者。这些疾病的支架置入治疗后往往出现较多的并发症,有时尽管支架的疗效不错,但由于并发症持续存在,也有争议。主要并发症有支架内肉芽组织增生和反复感染、分泌物潴留导致阻塞,这些并发症与病变伤及黏膜下层和病变相关的部分肺功能较差有关,且互相影响和发展。处理棘手。并发症导致的咳嗽、咳痰、反复感染和再狭窄病变长期存在和需要长期治疗,病人生活质量不佳,故近年有提出尽量避免放置支架而尽可能使用其它替代疗法。我科近3年使用高压球囊扩张的方法处理相关病例,疗效极为理想,这是针对气道器质性狭窄治疗方法的一个有益的探索。2下一步的治疗是损伤呼吸道壁的增生术前置,并注意使用反复条一般情况下,气道外压性狭窄可以通过气道内支架置入并结合相应的特异治疗来处理,而气道内新生物造成的阻塞则可以通过气道消融技术来治疗。气道消融技术包括激光、电热、冷冻、光动力学、微波等。恶性病变的消融治疗争议极少,良性新生物的消融治疗争议不多。争议较大的是支气管内膜结核造成气道狭窄,因为病变的成因是气道黏膜下层受到侵犯而瘢痕组织或肉芽组织增生。这种增生是伴随结核的炎症发展,如果在这时进行消融治疗,常常会出现反复消融和反复增生的情况,导致病人有进行10次以上的消融治疗和超过50次的内镜检查,有一些消融治疗是通过不断使用活检钳清除坏死组织,这也增加了消融后气道壁穿孔的危险。这些治疗并不能停止瘢痕的增生,也没有很完美的处理办法,但我们发现经过反复的高压球囊扩张还是可以达到部分治疗的目的。尽管目前还处于探索阶段,我们建议对有关病例尽可能少做损伤气道壁的气道消融操作为好。但病情多变,难以进行一概而论。3关于该疗法的疗效高压球囊扩张术是我国医生针对常见的器质性气道狭窄性疾病-气道内膜结核所进行的一个有益的探索。它是治疗相关狭窄病变的另一个方法,可以说是支架治疗的基础上或者观察过程中衍生出来的方法。通过几年的交流和总结,这个疗法疗效是肯定的,尽管远期的疗效观察不算太多,但从我们自己的实践中也看到该疗法的疗效的可靠。我们观察了20例患者,14例病人经过1～3次的扩张,狭窄病变明显改善,疗效持续3～6个月,一些病人观察2周后没再复诊,故随访不严密。但复习了国内的一些文献的结果,也发现疗效基本上是正面的,同时合并症极少,我们觉得这个疗法应该总结、规范,让他变成我国气道内膜结核的一个基本疗法。4用于诊断操作的改良作品在我国,内科胸腔镜的起步较晚,呼吸科的医生认识这个诊断手段是近5年的事。目前我们对“内科胸腔镜”的认识有几点是需要探索的:(1)用纤维软体支气管镜代替胸腔镜检查,这是早期较多文章报道的;(2)应用类似仪器经改良后做成胸腔镜成品进行胸腔镜检查,这是近3年出现的新产品,但使用的经验交流不多;(3)应用外科胸腔镜进行诊断操作,这在前2年有报道。前两者的操作有照明光源不足,设备昂贵,操作过程有漏气,影响操作空间,但一直在改进中,会有一定的改善;后者是把简单的诊断操作夸大成一个重大的外科手术类型的操作,造成大的创伤和全身麻醉,损伤大,设备更昂贵和操作更复杂。而正常的内科胸腔镜操作是局麻、单个小创口,10万元左右的整套设备,光源充足,活检方便,20～30min操作完成,观察10min回病房。目前越来越多的呼吸科医生懂得使用和认识内科胸腔镜的意义,越来越普及于临床,使呼吸科医生的视野越来越广。5硬镜的使用方法硬质气管镜(硬镜)的临床应用已有100年。随着医学的发展,硬镜也在不断发展完善。然而近30年来,随着软体纤维光学支气管镜(纤支镜)在临床的推广,硬镜的应用已明显减少。与硬镜相比,纤支镜在操作过程中需占据一定的气道空间,对健康成年人而言一般不会引起通气功能障碍,但对于儿童或气道狭窄者则可能影响其通气功能,甚至威胁生命安全。硬镜能保持气道通畅,并且在操作端有侧孔与呼吸机相连,故硬镜亦称“通气气管镜”。硬镜的现代价值在于作为介入通道允许纤支镜及其它器械进入气道内,经纤支镜的目镜观察定位,在直视下进行支架释放、激光消融、取异物和冷冻、电切等操作。因此,硬镜是现代介入性肺病学的主要工具,是呼吸科医生应当掌握的一项古老的新技术。今年以来,我国的医生也认识到硬镜的重要性,经常举办的一些会议和学习班均有硬镜的专题。但硬镜的使用离不开专业的麻醉师、呼吸机的伴随以及一定水平的专业技术。一般来讲,它的作用主要是大型的介入操作,其它使用并不重要,就是西方国家也是部分资深专业的人员会使用,一般的专科医生并不需要熟练掌握,同时是一个熟练配合的小组在操作。如果在一个小组经常进行精度要求很高的介入操作,掌握硬镜技术是很有必要的,否则这种技术易学难精,经常出现困难操作,如全身麻醉后硬镜不能及时置入,很容易出现病人缺氧时间过长,尤其是对于有气道阻塞的病人。故针对这