胆囊结石行保胆术的临床应用

胆囊结石行保胆术的临床应用

胆囊石保护术是近年来开展的一种较多的胆囊石治疗方法。相对于胆囊切除术,它具有诸多优点,比如保留了胆囊及其功能、操作简单、术后恢复快、住院时间短、术后并发症少以及更加符合微创理念等等。然而,同样是因为保留了胆囊,加上没有根除结石形成的诱因,因此术后有可能再次形成胆囊结石。基于此,目前许多著名专家学者对取石保胆术持质疑态度。该文回顾性总结该科3年441例胆囊结石行保胆手术的操作流程、质量控制环节以及随访结果,总结并制定了“GUW”胆囊结石分级分期治疗策略与手术标准(唐都经验/标准)。现报道如下:1数据和方法1.1有临床症状的从手术治疗本次成功随访患者430例。其中,男191例,女239例;年龄7~76岁,平均46岁。这些患者中绝大部分胆囊结石有临床症状,少部分无症状患者因长期复查胆囊超声提示有结石,已形成较严重心理负担,来院强烈要求行手术治疗。全部随访患者术前检查均无其他脏器的严重器质性疾病,如糖尿病、高血压或心脏病及肝肾损害等(有合并症患者术前即不建议行保胆术),术前行腹部超声提示结石位于胆囊腔内,胆囊收缩试验(超声测量法)提示胆囊功能≥50%。1.2手术方法1.2.1术前准备完善各项必要检查,如三大常规、肝肾功、电解质、出凝血及心电图等,着重检查胆囊超声及胆囊收缩试验,必要时行CT或MRI检查。1.2.32孔法腔镜辅助下将胆囊从肋缘下提出腹壁外,完成手术过程。优点是寻找胆囊容易,便于提出,缺点是较单孔法多1次创伤。1.2.4三孔法完全腔镜下完成手术过程。优点是手术过程类似胆囊切除术,步骤娴熟,缺点是从胆囊切口流出的胆汁及冲洗水可能会污染腹腔。1.2.5胆囊的下取石检查以使用次数最多的单孔法为例:患者进入手术室后行超声定位,并再次了解结石情况,以便于在取石后比较。于胆囊底部离肋缘下最近距离为手术切口,切口长约2cm,逐层分离后进入腹腔。置入硬镜,镜下探查胆囊及周围情况。用卵圆钳将胆囊提至腹壁外,油纱布填充胆囊周围进行保护,避免污染切口。在胆囊底部切开1cm小口,吸净胆汁,置入硬镜,查看胆囊黏膜情况,判断是否适宜保胆。镜下取石完成后,观察壁间结石情况,如有壁间结石,可先用电凝棒将结石前的黏膜除去,然后用硬镜前的保护套刮出结石。最后观察黏膜有无出血;再次确认壁间结石已除去干净,必要时超声内镜检查。再次行B超检查胆囊及胆管,确认已无结石。闭合胆囊,吸尽积水,留置引流。根据笔者的经验,术中冲洗水瓶数应小于5瓶,因为冲洗水一旦多,胆囊出现明显水肿,并且表明结石取出困难,应予以切除。1.3饮食恢复加饮食术后次日下床活动,2d内拔除引流并恢复饮食,3d出院。如术中见胆囊内胆固醇结晶沉积等黏膜不光滑,患者出院后可口服利胆片等药物,减少复发。1.4术后消化食物规律饮食,忌辛辣,少食油腻及不消化食物,术后1个月复查胆囊超声,查看胆囊内情况及胆囊收缩率变化。本科已建立完善的随访表进行追踪。2引流管及胆囊结石复发本次随访患者均治愈出院。术后有3例患者出现胆囊周围积液,量少,未行特殊处理;1例胆漏,患者术后第1天引出淡黄色胆汁样液60mL,次日引流量减少,手术后第3天引流管无引流液引出,超声检查腹腔无积液,出院,手术后14d复查未见积液及引流液,给予拔除引流管,其后随访未见不适;胆囊结石复发2例,均为女性,术中见胆囊壁欠光滑,胆囊壁有壁间结石存在,术后1.5年再次出现右上腹疼痛不适,症状与前次相同,第2次手术患者选择腹腔镜胆囊切除,胆囊切除后见原保胆切口处胆囊浆膜面光滑,与周围组织无明显粘连,胆囊缝线已吸收,黏膜完整。本次随访患者的平均住院日为5.7d(术前检查2d,手术当天及术后2~3d),无患者出现胆道损伤等严重并发症。3保胆手术的并发症进行取石保胆术有其必要性。自1882年CARLLANGENBUCH实施第1例择期胆囊切除术至今,胆囊切除术成为治疗胆囊结石或胆囊息肉的经典术式已经经历了100多年,且随着腹腔镜的出现,微创胆囊切除成为了治疗胆囊结石的金标准,患者疼痛少,住院天数短,并发症少,恢复快,对于爱美女士更有疤痕少的优势。但胆囊切除术后改变了胆汁的排放规律,影响患者的消化功能,继发性胆总管结石发病率升高,更有结肠癌的发病率升高、胆道损伤及狭窄、胆囊切除术后综合征、反流性胃炎及Oddi括约肌运动功能障碍等并发症报道使得临床医生不得不重新审视胆结石“一切了之”的治疗方式。保胆术是近几年治疗胆囊结石开展较多的手术方式,其无需解剖胆囊三角,避免了胆道及周围重要组织的损伤,减少了术后并发症,并且保留胆囊功能,是胆石病治疗除胆囊切除外的又一种方式。保胆术近几年取得了重大的进展和突破,开展保胆手术的医院也大量增加,尤其是以“CHIAO”牌硬质胆囊镜(硬镜)和超声内镜等一系列器械的成功发明,为简化手术操作和提高手术安全提供了重要保障。黄志强院士在2008年第13届全国胆道外科学术大会上明确指出:内镜保胆技术的新思维是二十一世纪的一件大事,是中国的一件大事。冉瑞图教授指出:胆囊结石源于肝脏,胆囊切除术适应证应当修改。据北大张宝善等教授经15年的随访全国14家医院所做的1520余例内镜微创取石(息肉)保胆术,统计结石复发率为5.39%,并通过多年的临床研究认为:胆囊是一个十分重要的消化器官,除了具有浓缩、收缩和调节缓冲胆管压力外,还是一个复杂的化学和免疫功能器官,胆囊不是可有可无,更不应轻易废除。莫国贤教授对475例胆囊结石采取新式取石保胆病例进行随访观察,经1~4年的随访,结石复发率为1.26%(6/475)。当然,任何手术都避免不了并发症,保胆术同样不例外。结石复发、胆囊周围积液及胆漏等都可能在取石保胆术后出现,但相对于胆囊切除术,保胆术后的并发症要少很多,患者承受的痛苦及经济上的负担要轻很多。本科自2009年12月~2012年12月行保胆术的患者430例随访结果为:胆囊结石复发2例(0.47%)、胆囊周围积液3例(0.7%)和胆漏1例(0.23%),无其他并发症出现。根据本科随访得出的数据分析可以看出,取石保胆是一种安全、可靠的治疗胆结石疾病的手术方式,它相对于胆囊切除术并发症少,不会“惊动”肝外胆管,因此保胆术不会引起肝外胆管损伤或继发胆总管内结石;因未改变人体内的正常生理结构而不会出现消化不良及脂肪泻等。当然,笔者的随访分析得出的数据较其他研究中心好的原因可能有很多,比如笔者随访的病例数量不够多和随访时间不够长,但笔者认为,这与笔者严格遵守保胆手术适应证和禁忌证的同时更加规范化操作不无关系。据统计,目前我国已有500多家医院在开展取石保胆术,但三甲医院较少,绝大部分属于县级医院或以下,医师资质参差不齐,手术方式各不相同,无良好的取石设备,甚至有些医院为了保胆而保胆,虽例数多,但远期效果差,导致患者复发率较高。因此,随着保胆手术数量的不断攀升,少数病例出现了结石复发,但也是目前保胆手术出现的“最严重”也是最具争议的并发症。同时,由于保胆术式经历的时间不长,缺乏大宗病例的回顾性研究分析,加之术后结石的复发,目前有专家学者对保胆手术方式存在质疑。可以说,目前我国进行的取石保胆术整体情况较复杂,存在的问题还很多,如果不认真加以规范,可能几年后保胆手术的益处被诸如高复发率等问题所掩盖,使得这一手术方式再次遭到放弃,因此笔者认为必须就以下几方面加以总结、归类、规范:3.1更能明显内一种由来目前各种保胆会议中有人称之为“取石保胆术”,亦有人称之为“保胆取石术”,虽然目的都是将胆囊内的结石取出,但两者侧重及意义不同。笔者认为,“取石保胆术”更为合理,因为手术的最终目的是为了保留有功能的胆囊,而不是取出无功能胆囊内的结石。同时,为了更好的进行国际间交流及统一,英文命名同样重要,笔者检索后,认为以下名称均可:(1)Cholecystolithotomywithgallbladderpreservation;(2)Endoscopicminimallyinvasivecholecystolithotomy;(3)Endoscopicgallbladder-preservingcholecystolithotomy;(4)Microinvasivegallbladder-protectedlithotomy;(5)Minimallyinvasiveoperationwithgallbladderpreserved。但笔者认为,“取石保胆术”:Gallbladder-preservingcholecystolithotomy,更为直接明了,“腹腔镜辅助内镜微创取石保胆术”,则可称为Laparoscopyassistedminimallyinvasivegallbladder-preservingcholecystolithotomy。3.2胆囊结石的分期治疗绝大部分疾病都是从无到有,从小到大,从慢到快,从少到多。肿瘤是这样,胆囊结石也是这样。胆囊内胆汁受外界环境及体内多种致病因素的影响,引起胆固醇结晶析出,如致病因素没有去除,胆固醇结晶将形成结石,结石不断增多或增大,从而引发症状。笔者认为,胆囊结石的治疗同肿瘤的治疗理念是一样的,都应该是分期治疗。胆囊结石刚形成时,胆囊功能无明显变化,此时进行取石保胆术将取得良好结果,随着病情的发展,胆囊内结石增多增大,出现胆囊颈嵌顿、胆囊萎缩及胆囊瓷化,甚至引起胆囊癌变时,则不宜进行保胆术,只能进行切除胆囊或相应治疗。因此,胆囊结石的分期治疗理念是进行保胆手术的基础。笔者总结成4句话:依据病程不同阶段,遵循疾病发展规律,提出个体治疗方案,实施分期治疗策略。3.3胆囊与肝外活检常规术前准备,患者进入手术室后行超声定位,于胆囊底部离肋缘下最近距离为手术切口,切口长约2cm,逐层分离后进入腹腔。置入硬镜,镜下探查胆囊及周围情况。用卵圆钳将胆囊提至腹壁外,油纱布填充胆囊周围,在胆囊底部切开1cm小口,吸净胆汁,置入硬镜,查看胆囊黏膜情况,判断是否适宜保胆。用网篮将结石取出,检查胆囊黏膜有无活动性出血并查看胆汁流出情况,术中再次行超声检查胆囊、胆囊管及肝外胆管有无结石残留。将胆囊切口用4-0薇乔线全层锁边缝合2次,并行浆肌层包埋。胆囊切口旁常规放置引流管1根,从切口引出,逐层关腹,手术完毕。3.4术后教育术后护理患者出院后需规律饮食,忌辛辣,少食油腻及不消化食物,术后1个月复查胆囊超声,查看胆囊内情况及胆囊收缩率变化。3.5手术分级标准基于上述经验总结,且为了能够更好的评估胆囊功能,规范胆囊疾病治疗行为,使之能够在胆囊保留与切除之间做出客观的最佳选择,结合本科对已行手术的430例患者进行回顾性研究,借鉴肿瘤TNM分期治疗模式,笔者单中心建立了胆囊疾病的手术分级标准,即“GUW”标准(可供参考),规范如下:3.5.2%是速度级分布(1)胆囊收缩率≥50%;(2)胆囊收缩率<50%&≥20%;(3)胆囊收缩率<20%(充满性胆囊结石除外):胆囊收缩率%=(空腹三径乘积-脂餐后三径乘积)/空腹三径乘积×100%。3.5.3手术规范的标准制定胆囊疾病手术分级标准的目的在于最大限度的减少患者在选择胆囊保留与切除之间的主观想法,重点突出入院后的查体及检测指标和术中观察到的确切情况,拒绝“一切了之”的胆囊切除方式,做到保胆手术进行的有理有据。再者,随访工作简易化,根据以上目的及制定的标准,笔者为胆囊手术制定的规范:保留胆囊:W1-2U1-2G1-3b及W1UG5a;切除胆囊:W3UG、WU3G、WUG3c-3d、WUG4、WUG6-9、WUG5b及W2-3UG5a。笔者依据制定的标准进行手术,取得了很好的效果,且患者的满意度很高。此外,笔者认为,肝内外胆管结石亦可采用类似模式进行治疗模式的规范化。保胆术经历的时间还很短,还有很多的问题尚急需解决,比如对保胆术后患者生活质量和症状改善程度缺乏系统的调查研究和可量化的评测系统;结石复发再次取石治疗时,其手术风险评估等都需要更深层次研究,笔者单中心制定的标准目前也不够完善,还需以后进一步补充、加强与合作。但笔者相信,通过进一步对胆囊疾病的基础和临床研究,探索胆囊疾病诊治新的模式,可提高胆囊疾病治疗水平。1.2.2手术过程内在胆囊距肋缘下最近距离取2cm切口入手,将胆囊提出腹壁外,完成手术过程。此法优点是创伤最小,缺点是部分胆囊位置较深,无法直视下将胆囊顺利提出。3.5.1胆囊结石5.(1)需手术之胆囊息肉,胆囊黏膜无其他改变,1a:单发息肉;1b:多发息肉;(2)胆囊结石