激光输尿管硬镜碎石与经皮肾取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较

激光输尿管硬镜碎石与经皮肾取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较

对于嵌顿性导管的上段石桥，外部波束分散（eswl）的治疗效果通常不理想，需要腔镜分散处理。2003年9月~2005年6月,我们对106例嵌顿性输尿管上段结石分别采用钬激光经皮肾取石术(percutaneousnephrolithotomy,PCNL)和经尿道输尿管硬镜碎石术(ureteroscopiclithotripsy,URL),本文对2种手术的临床疗效进行比较,旨在探讨嵌顿性输尿管上段结石治疗的较好方法。1临床数据和方法1.1肾小结石的筛选本组106例,男68例,女38例。年龄28~72岁,平均48岁。96例输尿管上段结石伴或不伴有同侧直径<0.4cm的肾脏小结石按就诊次序的奇偶数分入PCNL组和URL组,余10例输尿管上段结石且伴有同侧直径>0.4cm的肾脏小结石直接入选PCNL组。PCNL组与URL组一般资料比较除结石大小外无统计学差异,有可比性(表1)。病例选择标准:腹部平片显示输尿管结石位于L4以上,原位停留时间超过2个月,结石长径<2.5cm以及B超提示肾盂分离≥4cm。1.2方法1.2.1入患侧管路击穿硬膜外联合腰麻或者喉罩全麻。截石位。WolfF8/9.8输尿管硬镜插入患侧输尿管直到结石下方,然后钬激光(功率27W:1.8J×15Hz)击碎结石。若较大的碎石块返流回肾脏,术后1周开始ESWL治疗,一次碎石效果差者1~2周后再次ESWL,2次ESWL无效则改行PCNL。1.2.2肾盂合并结石硬膜外麻醉。截石位,患侧插入F7输尿管导管并固定于导尿管,然后俯卧位腋后线与肩胛下角线间在B超引导下穿刺肾中盏或上盏,通道扩张至F18~20,WolfF8/9.8输尿管硬镜插入肾盂。若合并肾结石则先以钬激光击碎并用灌注冲洗的方法取出结石,然后进入输尿管,以扩张鞘抵住结石,钬激光(功率60W:3.0J×20Hz)击碎结石,同样用灌注冲洗的方法将结石取出。患侧放置双J管,1个月后拔除。术后常规留置F16造瘘管1~3d。1.3治疗效果标准术后1d、3个月KUB复查,结石清除以腹部平片上无结石影为标准。2eswl及pcnl检测URL组术后1d复查KUB,结石清除率为25.0%(12/48),7例因残留结石直径>0.4cm行ESWL治疗;术后3个月结石清除率为77.1%(37/48),3例因残留结石较多行PCNL。PCNL组术后1d复查KUB,结石清除率(包括肾结石)98.3%(57/58),术后3个月复查结石清除率100%(58/58)。2组疗效比较见表2。3pcnl联合肾积水的嵌顿性肾功能上段结石的优点输尿管结石原位停留时间超过2个月,或者结石与输尿管粘连紧密导丝不能通过即为嵌顿性结石,单用ESWL疗效较差,成功率只有35%。嵌顿性结石采用输尿管软镜下钬激光碎石,术后1个月结石清除率达到100%。但临床实践表明,输尿管软镜钬激光虽然粉碎结石的成功率较高,但在合并重度肾积水患者,若结石回冲进入肾下盏,进一步碎石比较困难,术后结石的排净需要较长的时间,而且输尿管软镜价格较贵,容易损坏,学习曲线较长,普及不如输尿管硬镜。Devarajan等和吴忠等的研究表明,输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管上段结石,同中下段结石相比,结石清除率是最低的,其主要原因是不能有效将结石击碎和结石反流至肾脏。输尿管硬镜钬激光碎石虽然技术相对简单,创伤小,但对伴有肾积水的嵌顿性输尿管上段结石,该技术有一定的局限性:①由于肾脏和上段输尿管具有一定的活动性,受积水肾脏和扩张输尿管的影响,结石上、下段输尿管容易扭曲、成角,肾积水越重,角度越大,输尿管进镜以及原位碎石较困难,碎石成功率较低。本研究URL组4例因结石返回肾脏而未能行激光碎石,术后1d结石的清除率只有25.0%(12/48)。②由于结石嵌顿、息肉形成,导致肾脏积水、肾功能较差,术后结石排净率相对较低。本研究URL组1例拔除双J管后,碎石块在原结石停留位置继续嵌顿;2例术后碎石继续停留肾下盏,未能排石,此3例后均行PCNL取净结石。PCNL虽然能快速去除结石,但术后康复时间较长以及手术并发症相对较高。结石体积巨大、远段输尿管狭窄以及行各种尿流改道手术的输尿管上段结石患者可以考虑行PCNL。对于伴有肾积水的嵌顿性输尿管上段结石,我们认为PCNL具有明显的优势:①由于肾脏积水,穿刺、扩张较为简单,只要从肾脏中、上盏进针,即能进入输尿管上段进行碎石,部分肾重度积水患者,无须超声或X线引导,盲穿即可进行。处理完肾脏结石后将扩张鞘推入输尿管,尽量向下使其紧靠结石,避免碎石块受水流冲击返回肾脏,引起结石残留并延长手术时间。②结石被息肉包裹的患者,逆行输尿管硬镜碎石须先处理息肉后才能发现结石,容易输尿管穿孔,导致碎石不完全或者须改行其他手术方式;PCNL只要镜子进入输尿管后即能窥见结石,碎石过程直接、安全。③结石取净率高,无须考虑肾功能以及输尿管息肉对术后排石的影响,短期内就可以达到极佳的疗效,病人认可程度高。本研究PCNL组结石直径虽然大于URL组(t=2.341,P=0.021),但术后3个月结石的排净率为100%,显著高于URL组77.1%(χ2=14.831,P=0.000)。虽然PCNL应用的钬激光功率大于URL组,但功率只对碎石速度有影响,因此,不影响本研究结果的可靠性。④对结石体积大的患者,PCNL手术时间较短。⑤可同时处理理同侧肾结石,PCNL组10例同时伴有肾脏结石,均一次取净结石。⑥安