健康风险评价问卷

姓名：填表日期:个人健康风险评估问卷填表说明:本次调查是了解您的健康风险，以便针对您的危险因素采取有针对性的健康管理措施，有效改善您的健康，降低您患各种慢性疾病的风险。为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，请不要使用铅笔或红色笔。书写尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。有选择项的请在相应位置上打"V”，有横线的地方提示应填写文字或数字。对于调查表各题的选项中未列出的情况，请填写在"其它项的横线上。除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。如果有选项错误，应使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。7.填写调查表时，应逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容无遗漏。XXXXXXXXXXXXXXXXXXX XX催康风险g查幽严XX 您好！欢迎您加入"个人健康风险评估”服务项目。本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。请您如实回答每一个问题， 在符合您情况的选项上划"V”谢谢您的合作！[01]基本信息姓名性别①男 ②女出生日期□□□□年口口月口口日手机号码婚姻状况①单身②分居③丧偶④离婚⑤同居⑥在婚⑦其他文化程度①研究生②大学本科③大学专科④中专⑤小学以下⑥局中⑦初中⑧小学⑨其他[02]个人疾病史-(14)-01疾病名称是否患病诊断年月1型糖尿病①是②否□口口口年口口月2型糖尿病①是②否□口口口年口口月高血压①是②否□口口口年口口月高血脂①是②否□口口口年口口月冠心病/心绞痛/心肌梗塞①是②否□口口口年口口月中风或脑溢血①是②否□口口口年口口月肺炎①是②否□口口口年口口月哮喘①是②否□口口口年口口月慢性支气管炎①是②否□口口口年口口月肺气肿①是②否□口口口年口口月肺结核①是②否□口口口年口口月肺癌①是②否□口口口年口口月慢性阻塞性肺疾病①是②否□口口口年口口月其它疾病[03]疾病家族史您的亲属是否患有下列疾病？（可多选，如无 ’，则不选）1.父亲口糖尿病口局血压口冠心病/心绞痛/心肌梗塞口中风/脑溢血口肺癌2•母亲口糖尿病口局血压口冠心病/心绞痛/心肌梗塞口中风/脑溢血口肺癌3.兄弟姐妹口糖尿病口局血压口冠心病/心绞痛/心肌梗塞口中风/脑溢血口肺癌4.子女口糖尿病口局血压口冠心病/心绞痛/心肌梗塞口中风/脑溢血口肺癌5.（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、夕卜甥（女）口糖尿病口局血压口冠心病/心绞痛/心肌梗塞口中风/脑溢血口肺癌6•如果您的父亲、■母亲、兄弟姐妹患有糖尿病，是否在 40岁之前发病？ ①是②否7.如果您的父亲或兄弟患有某种心脏疾病，是否在 55岁之前发病？ ①是②否&如果您的母亲或姐妹患有某种心脏疾病，是否在 65岁之前发病？ ①是②否[04]吸烟1.您吸烟吗？①从不吸烟（跳至回答5题）②吸烟（继续回答2〜3题）③已戒烟（继续回答2〜4题）•您平均每日吸烟量约为支.您开始吸烟的年龄为岁.您开始戒烟的年龄为岁以下5-6题仅限“从不吸烟和已戒烟”者回答5. 和您一起生活或工作的人中是否有人吸烟？ ①是②否6.您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过 15分钟/天？①几乎每天②平均每周4〜5天③平均每周1〜3天④平均每周V1天⑤否[05]膳食食物名称平均食用次数每次食用量每天吃每周吃不吃次数谷、署及杂豆类大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼等）□□□两署类（如红署、马铃署、芋头、山药等）□□□两杂粮类（如玉米、小米、高粱、燕麦、红小豆、绿豆等）□□□两肉类畜肉类及制品（如猪牛羊肉等畜肉及制品）□□□两

□□□两禽肉及制品禽肉及制品鱼及水产品□□□两蛋类及制品□□□两鲜奶或纯牛奶（1杯P40毫升）□□□杯奶制品（如奶片、奶粉）□□□两大豆类及坚果大豆（如黄豆、黑豆）□□□两豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）□□□两豆浆（1杯-240毫升）□□□杯坚果（如瓜子、杏仁、核桃等）□□□两亲斤鲜蔬菜深色蔬菜（如红椒、绿菜花、西红柿、胡罗卜、菠菜等）□□□两浅色蔬菜（如白菜等）□□□两新鲜水果□□□两平均每天摄入的烹调油克平均每天的饮水量 （1杯《240毫升）杯您每周有几天吃早餐？ C多于5天C4〜5天C〜3天C少于2天（1）您认为自己日常的膳食习惯健康吗？ ◎不健康 C一般CC比较健康 C艮健康（2）您通常饮用哪种牛奶？ C全脂C氐脂C兑脂 ◎不知道（3）您认为自己平时的饮食是否油腻（与餐馆菜肴比较）？ C更油腻C差不多⑥肖清淡C很清淡（4）您吃动物油脂吗（如猪油、牛油、羊油、黄油）？ C从不吃C禺尔吃C经常吃（5）您通常每周吃几次油炸食品（如油条、炸署条、炸鸡等） C从不吃 C-2此6次或更多（6）您通常多长时间吃一次点心或甜食（如糖果、冰激凌、 、巧克力、蛋糕、饼干及各种烘培点心等）？C每天＞1次C5-6次/周C2-4次/周C每周＜1次C从来不吃（7）您常喝含糖饮料吗（如可乐、果汁饮料等）吗？ C是。否（8）您认为自己的口味（咸淡程度）是（与餐馆菜褂匕较）？ C更咸C差不多C稍淡C艮清淡（9您吃咸菜或腌渍食品（如咸鱼）吗？ C每天吃。常吃C禺尔吃C从不吃（10）您每餐那一餐吃得最丰盛？ C早餐 C午餐 C晚餐 C加餐（11）如果加餐（三餐以外的餐次），您经常选择吃什么？ C从不加餐 C水果、蔬菜、酸奶 C坚果（瓜子、花生、核桃、杏仁等） 。薯片、爆米花及其他 C甜食（如巧克力、糕点、饼干）（12）您每周在外就餐的次数是？ C每天不少于1次C每周5-6次C每周2-4次C每周少于1次您喝酒吗？①从来不喝（结束饮酒部分答题，请继续回答其它部分问题） ②喝酒请与出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少？（具体指过去一年通常的喝酒习惯）红酒 次/周， 两/次；黄酒 次/周， 两/次；啤酒 次/周， 两/次；

白酒 次凋， 两/次其他次/周两/次[06]运动请回忆您在过去一周内的身体活动情况1•重体力活动（如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等）每周 天每天 分钟2.中等强度体力活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等）每周 天每天 分钟3.步仃运动（包括散步、您工作和出仃时的步仃等）每周 天每天 分钟4.您每天处于静坐状态的时间为？平均每天 小时[07]睡眠1•过去一个月您的总体睡眠质量如何？①非常好②尚好③不好④非常差2•过去一个月您每天平均的实际睡眠时间有几个小时？ 小时3.过去一个月，您是否要服药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡？①不用服用②每周平均不足一次③每周平均1或2次④每周平均3次或更多[08]心理状况1•我很快乐①完全不符合②比较不符合③一般 ④比较符合⑤完全符合2.我对将来充满希望①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合3•即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧气伤①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合4•我感觉孤独①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合5•我经常感觉压抑或沮丧①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合6•我容易情绪激动①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合7•我生活很紧张①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合[09]居住环境①是②否•您认为您的居住环境存在空气污染情况吗？（如居住在大城市、工业区、交通干线附近）①是②否•您经常自己炒菜做饭吗？①每周少于•您经常自己炒菜做饭吗？①每周少于1次②每周1〜3次③每周4〜7次④每周多于7次•您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹调吗？•您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹调吗？①是②否•您家中是否安装了抽油烟机（排烟良好）？ ①是②否•您家中的冬季取暖方式