金匮要略读书笔记

《金匮要略》治疗肾系疾病用药规律张仲景《金匮要略》为治疗肾系疾病供给了众多良方，这此方药历经千年的临床查验，疗效卓着，到现在仍被宽泛运用。功能类型统计所统计的13方包含：五苓散、猪苓汤、真武汤、苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、茯苓甘草汤、牡蛎泽泻散、柴胡桂枝干姜汤、越婢汤、防己茯苓汤、大青龙汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤。选药范围宽泛，使用相对集中补益药、解表药、利水渗湿药、温里药共出现56味次，占所有的78.87%。可见，《伤寒杂病论》治疗肾系水肿是以补益、解表、利水、温里4类药为主组方的。2补益实为补气健脾利水疾病的发生只管复杂，但不外正邪两个要素。正气衰弱是发病的条件，所谓“正气存内，邪不可以干”。肾系水肿病的发生亦正是脏腑虚损与外邪侵袭互相斗争的结果。究其根本，脏腑虚损的病位主要在脾肾，病机为脾肾气化机能衰弱。脾主运化水湿，为起落进出之枢，脾健则运，交通上下，溉濡四旁，脾土伤败，易致水湿泛滥，术芪之类健脾益气，气行则水调。该类药有：白术、黄芪、阿胶、大枣、甘草、白芍。2.3解表祛邪实为疏风宣肺、发布利水肺主皮毛，为水上之源，一旦外邪隔绝，肺气宣肃渎职，不可以通调水道，泛溢肌肤则发为水肿，故疏风宣肺，因势利岛，使肺气畅达，肃降有权，三焦通利，亦即“开鬼门”之意。“腰以上肿，发汗乃愈”即指此而台。该类药有：麻黄、桂枝、细辛、生姜、柴胡。2.4温里实为补肾温阳利水肾系水肿病乃肺、脾、肾三脏功能失调所致，此中，尤以肾为根本，而水为至阴，乃肾阳命火不足所致。肾阳不足，命火式微，可致肾不可以气化，脾不可以运化，肺不可以布化三焦之气闭塞，决渎之官无权。《素问・水热穴论》：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。”所以，肾阳命火不足是致使水肿的根来源因，补肾温阳利水，亦即“益火之源，以消阴翳”唐容川谓：肾为水脏，水中含阳，化生元气。”气为阳之微，宜取温润平调之意，叶天士指出“此温字，乃温养之义，非温热竞进之谓。”得温能够行水，兼润能够固肾保精。该类药有：附子、干姜2.5利水渗湿实为“干净府”利水渗湿是治疗肾病水肿最基本、最直接的方法，亦即《素问》“治于衡量，去苑陈莝”之意。主治在里在下之水邪为患，使水邪从小便而去，此亦即《素问》“干净府”之意，是《伤寒杂病论》治疗水肿的原则。该类药有：茯苓、猪苓、泽泻。经方治疗糖尿病及并发症清热生津法本法合用于肺胃热盛，津气两伤之上、中消证。表现为口渴多饮，虽饮而渴不解，伴口舌干燥，脉大滑实等症，方以白虎加人参汤为主，可随症加入花粉、葛根、麦冬等。正如《金履要略》云:“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。方中白虎汤清肺胃之热，加人参益气健脾以生津，此方为后代治疗糖尿病主方之一。温阳化气《金匮要略》曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。论述了肾阳衰弱，命门火衰，既不可以蒸腾津液以上润，又不可以化气助阳以摄水的下消证治表现为渴饮无度，尿频无制，舌淡苔白，脉多沉细。方用八味肾气丸补肾阳之虚，恢复其蒸津化气之功，则消渴自止。通腑止渴法《金匮要略》云：“跌阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相博，即为消渴”。论述了胃热气盛，强迫津液偏渗膀肌而形成的中消证。其以消谷善饥，小便数，大便坚为主症。然本条重论机理，未出治方。后代医家多谨守本条病机，采纳仲景调胃承气汤加减以通腑泻热，生津润燥以止渴。该方对于以尿频便干为主要表现者每多获效。滋阴泄热法《金匮要略》消渴篇首条即云：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之不愿止。”此条仲景置于消渴篇之首，其意图自然了然，当为消渴病之大纲。然因其又见于《伤寒论・厥阴病》篇，致使后代医家不明仲景之意，多云此消渴乃厥阴病热胜之症，不可以与消渴病混作一谈，或言此为错简，或言采《伤寒论》条则凑入。岂不知厥阴乃风木之脏，内寄相火，若木郁生热，则风火相煽，燔烁津液则成消渴。对此清朝名医陈修园早已论及，治入选乌梅丸滋阴泄热，温阳通降以解木火内炽，而方中乌梅、人参更能生津以止渴，故用治消渴，甚为确当，尤合用于糖尿病伴慢性腹泻者。活血化瘀法糖尿病为一慢性耗费性疾病，其病程较长，缠绵难愈。中医认为久病多瘀，久病入络。加之本病以热淫津伤为总因，日久必致气虚不运，津亏而瘀，瘀热阻滞，脉络不通。《金匮要略》十六篇有云：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之”，首次提出了瘀血致渴的证治。以后唐容川《血证论》中明确提出“瘀血致渴及从瘀治渴”的看法。选《金匮要略》下淤血汤、桃核承气合增液汤等。有医家提出了用大黄蛰虫丸加味治疗本型消渴，对年迈体虚者更为对质。化气利水法《金匮要略》不单论述了消渴的证治，抵消渴并发症也有论述。如第十二篇《消渴小便小利淋病脉证并治》第四条曰：“脉浮，小便小利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。第十三条：“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。第十三条：“脉浮发热，渴欲饮水，小便小利者，猪答汤主乙”。此三条原文详细论述了消渴患者感觉外邪致水热互结膀肌，气化不可以并发小便小利的证治。温肾健脾法此法合用于糖尿病归并肾病型水肿患者，方以瓜蒌瞿麦丸加味。如《金匮要略》十二篇云：“小便不利，有水气，其人若渴，瓜蒌瞿麦丸主之”。文中“若渴”据校勘当为“苦渴”，即苦于口渴不解。此即仲景将本条未列入水气病而列入消渴病篇议论之缘故。消渴之病本为阴虚，日久不解必及于肾，阴损及阳而致肾阳衰微，气化不可以，则既不可以化津上承以润燥，又不可以助膀胱气化以行水，故成上燥下寒之候。瓜蒌瞿麦丸乃肾气丸之变剂，方中附子、山药、茯苓温肾健脾为主药，瓜蒌根生津润燥以治本，瞿麦利水以消肿，诸药合用共奏温肾健脾利水，润燥生津止渴之功。化瘀通淋法此法合用于糖尿病归并尿路感染者。《金匮要略》消渴病篇第十一条曰：“小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之”。本条叙证极简，而治疗却三方并列，意在示人消渴所并发之淋证，虽均为日久病及下焦，瘀热、湿邪阻络，气机不利所致，然多有着重，机理不一。临证时当谨守病机，随证而治。若湿热偏胜而致小便小利，尿道涩痛，小腹急痛者，可用蒲灰散加味，化瘀利窍以泄热。若热胜血瘀所致之血淋，以血尿，小便淋涩不畅，尿道刺痛，少腹胀满为主者，则用滑石白鱼散加味以化瘀止血，凉血利尿。如以中焦脾虚，下焦湿盛所致小便滴沥小畅，尿后余沥不尽，当用茯苓戎盐汤健脾利湿益肾为宜。三方临证应用时均可酌加生津止渴之品以收标本同治之效。宣痹通络法本法合用于糖尿病并发四周精神病变。所谓消渴归并血痹。消渴日久不愈，气血阴阳俱虚，血脉失充，脉络空虚，极易遭到外邪入袭，致使营卫失和，血行涩滞，不可以濡养肢体肌肉筋脉，故有肢体麻痹痛苦等症。此病机与《金匮要略•虚劳病》篇所论血痹之病而一模一样。故临证时采纳治疗血痹之主方黄芪桂枝五物汤加活血通络，益气生津之品治疗本病，每多获效。《金匮要略》祛湿法治疗风湿病祛风寒湿法。《金匮要略》日:“诸肢节痛苦，身体魁蔽，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”风湿历节由感觉风湿之邪惹起者，由日久化热伤阴而成，除原文所述症状外，尚应有发热。治法为祛风除湿，温经散寒，兼滋阴清热。方用桂枝芍药知母汤。《金匾要略》又曰:“病历节不可以屈伸，痛苦，乌头汤主之。”寒湿历节由感觉寒湿之邪痹阻关节而成，故治以温经散寒，除湿止痛。方用乌头汤，方中乌头有毒，故多用制川乌lOg先煎，此外加炙甘草IOg来限制毒性。温阳祛风湿法。《金医要略》日:“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不可以自转侧不呕不渴，脉浮盛而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”“风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”此均为风湿在表兼阳虚的证治。前者论述风湿在表兼卫表阳虚的证治，后者论述风湿兼表里阳气俱虚的证治。利小便祛湿法。《金匮要略》曰：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”湿痹内湿较盛时“当利其小便”，小便得利，则里湿去，阳气通，湿痹亦除。五苓散即取利小便祛湿之义。微汗祛湿法。《金匮要略》曰：“风湿相搏，一身尽痛苦，法当汗出而解……汗之病不愈者……盖发其汗，汗大出者，但民风去，湿气在，是故不愈也……但轻轻似欲出汗者，风湿俱去也。”风湿病的治法是“轻轻似欲出汗”，即微发其汗。《金匮要略》补肾养血等法治疗风湿病补肾法《金匾要略》曰：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”腰为肾之俯，肾脏阴阳俱虚，腰失所养，故腰痛，治以补肾，八味肾气丸主之。临床上也可用独活寄生汤或六味地黄汤加减。补气养血法《金匮要略》曰：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”血痹病是因气血不足，感觉风邪，血行阻滞惹起，以肢体麻木不仁，严重者可有轻度痛苦为主症的疾病，应与痹证鉴识。但风湿病者生病日久，耗气损血，或天赋不足，气血两虚，也可见到肢体局部麻痹不仁，故黄芪桂枝五物汤亦可主之。原文又指出:“风湿，脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”风湿表虚证，可用防己黄芪汤益气除湿。“虚劳诸不足，民风百疾，薯蓣丸主之。”阴阳气血皆不足，而感觉外邪所惹起的多种疾病，当治以补气养血，调解营卫，疏风散邪，薯蓣丸主之。临床血痹证用黄芪桂枝五物汤或当归四逆汤加减成效很好。若血虚显然，面色萎黄，唇甲淡白者，可加阿胶（烊化）、紫河车以补益精血；女子月经不调者加益母草、鸡血藤、丹参；民风盛者加防风、羌活、川芎。其余脾胃为后大之本，气血生化之源，若脾胃受损，则药、食皆拒而不纳，故顾护脾胃，不容忽略。风湿病患者在临床治疗过程中，久服损脾伤胃之药，如非甾体抗炎药、糖皮质激素、雷公藤等，又因病势缠绵，气血暗耗，情志不遂，肝郁脾虚，或严寒攻伐，伤害中阳，或调摄不妥，误补多忌，造成脾胃功能受损，出现胃院胀痛不适、嗳气恶心、食欲减退，甚至大便隐血等消化道症状。此时，即应以顾护脾胃为主。临床上患者多为寒热错乱型，故用半夏泻心汤加砂仁、乌贼骨等，常常可达到调解脾胃，改良患者浑身状况的效果，同时也能够显然减少一些抗风湿药对胃肠道的副作用，使患者能够坚持服药治疗。《金匮要略》中治未病的思想治未病的思想首见于《黄帝内经》《素问•四气调神大论篇》：“是故贤人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”张仲景十分重视《黄帝内经》中的治未病思想，在《金匮要略》中运用中医的整体观和五行学说，联合实践，发展和丰富了治未病思想，主要包含未炳防病、有病早治、已病防传、未盛防盛、病盛防危、全愈防复等6个方面。未病防病未病防病是指在疾病未形成以前采纳各样踊跃举措预防疾病的发生，张仲景在《脏腑经络先后病脉证》中指出：“若人能养慎，不令邪风干杵经络，……不遗形体有衰，病则无由入其腠理”重申调摄正气，抵抗邪气，防备疾病的发生又如《妇人妊娠病脉证并治》篇谓：“妇人妊娠，宜常服当归散主之”这是为了使生产顺利，并预防妊娠病，防备产后疾病的发生。未病先防，这一养生防病思想在现代生活中十分重要，跟着生活水平的提高，人们愈来愈意识到健康的重要性，预防疾病的发生能够有效地保障人类的健康，令人的寿命和生计质量显然提升。有病早治“见微知着”，即言对于疾病应当初期发现，初期诊断，初期治疗，实时把疾病消灭在萌芽阶段。《脏腑经络先后病脉证》中说:“适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引，吐纳，针灸，膏摩，勿令九窍闭塞。”即在经络开始受邪，还没有深入脏腑之时，应提早治疗；四肢才觉重滞，就采纳导引、吐纳等方法治疗，根绝疾病进一步发展。已病防传《脏腑经络先后病脉证》中说:“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，是已病防传的典型例子，其精神实质在于治未病时一定照料整体，治其未病之脏，以防备疾炳的传变。一般来说，疾病发生以后，能否会传变，与以下要素有关：一是人体正气盛衰，一是受邪深浅，二是治疗能否实时适当，四是脏腑间的生克关系。一名“上工”，应该擅长掌握疾病的传变规律，实时防备或阻挡疾病的延伸、传变和恶化。未盛防盛未盛防盛是为了防备病情更为严重而采纳的防治举措。如《痉湿暍病脉证并治》篇之“太阳病无汗而小便反少，气上动胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”此中小便反少，气上动胸，口噤不得语的症状，是风寒湿邪与卫气相搏，既不可以向外透达，又不可以向下通行，逆而上冲而致，为了防备进一步发展为风寒表实的刚痉，用葛根汤治疗，使病情不致更为严重。病盛防危对于病势己盛的疾炳，采纳治疗举措，防备病情进一步危重，这是“治未病”思想更深层次的表现，如《百合狐或阴阳毒病脉证并治》中对于阴阳毒之为病“五日可治，七日不可以治”，就是指初期治疗的重要意义，若日久毒盛正衰，较难治疗。又如《疮痈肠痈浸淫病脉证并治》中指出：“其脉迟紧者，脓未成，可下之.当有血，脉洪数，脓已成，不可以下也，大黄牡丹汤主之”指在肠痈后期，脉洪数，为热毒己聚，脓已形成，气血已伤，不可攻陷，以防脓毒溃散，致病情危重。病症都有一个从量变到质变的过程，若能在重点时刻实时掌握救治人法，则可转败为胜。全愈防复疾病在恢复期，•正气尚虚，若余邪未尽，不注意调摄，仍会使疾病再次发生或出现某些新的疾病。张仲景十分重视疾病的调护，如《脏腑经络先后病脉证》中谓：“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病”重申适其所喜，避其所恶，采纳适当的治疗药物和护理方法。《金匮要略》的方子中常用顾护脾胃的大枣、甘草等药，调补脾胃的薯蓣丸，后代常用于慢性病后期调治。临床上应当重视疾病后期的调保养理，只有将合理调护和有效治疗联合起来，才能更好地加强和稳固疗效。《金匮要略》治疗水饮1•汗法用于病位在表的湿病、痰饮病和水气病。对于外湿要用微汗法，“若治风湿者，发其汗，但轻轻似欲出汗者，风湿俱去也”，不可以令汗大出，“汗大出者，但民风去，湿气在，是故不愈也。”且汗大出还有亡阳之弊，故正确治法当取微汗•使阳气慢慢内蒸，营卫畅行，则滞留于肌肉关节间的风湿之邪可随汗而去。如麻黄加术汤方中，麻黄配白术，虽发汗而不致过汗，术得麻黄，又可并行表里之湿，于治寒湿在表证中，表现了微发汗的详细治法。别的，在麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、防己黄芪汤、甘草附子汤方后注中均有“覆取微似汗”、“有微汗”、“温令微汗”、“初服得微汗则解”之嘱，可见微汗法广泛合用于风湿在表之证。痰饮病的治疗原则“病痰饮者，当以温药和之”，此温药既包含辛温发汗类药物，人体借助于“温药”的作用，以振奋阳气，帮助阳气，使阳气得布、阳气通畅，进而使肺的通调，脾的转输，肾的开合气化功能恢复正常。针对“标实”，给饮邪以出路，达到行散水湿的目的。如五苓散，在痰饮病篇顶用于治疗阳虚下焦水饮上逆而惹起的脐下悸，方后注“多饮暖水，汗出愈”。水气病当辨：“腰以上肿，当发汗乃愈”，若腰以上肿为主者，属阳，偏表，应以发汗的方法治疗，使水湿从汗液清除。风水始发时以目上巢微肿如卧蚕状，病机上以风邪袭表，肺气闭郁为要，以此立发汗解表，宣散水气之法。利小便利小便法在水液代谢阻碍疾病中应用最多最广。其治疗机理有二，一者给邪以出路，二者经过利小便法使阳气宣通。故李东垣指出：“治湿不利小便，非其治也”。叶天士强调：“通阳不在温，而在利小便”，此皆仲景学说之发展。对湿病在里的治疗，如“……湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”湿气内郁，常可阻滞气机，影响膀胱气化，故以“小便小利”为主症。湿痹内外合邪为病，利小便小仅可使内郁之湿出于水道，且可使周身阳气畅行无碍，而在外之关节痛苦亦可缓解。痰饮病治以“温药和之”是痰饮病的总治则，亦为治本大法。温药中间除辛温发汗药，还包含利小便类药，如篇中“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”。水气病中“诸有水者腰以下肿，当利小便”，若腰以下肿为主者，属阴，属里，用利小便的方法治疗，使水湿从小便而去。在治疗皮水厥逆证时用蒲灰散清湿热，利小便。若邪盛，亦可发汗与利小便同用，如防己茯苓汤，治疗皮水表阳被郁证，所以证属水气偏盛，阳郁不宣，方中汗利并用，通阳化气，分消水湿。攻逐（饮、水）法用于病势急，病情重，轻法难以取效者。运用原则：阳水实证重证，正气未衰，急治其标。如：痰饮病中的葶苈大枣泻肺汤泄肺逐饮，护脾和中，用于形证俱实、表证己除、邪实气闭的支饮不得息一证。水气病中“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”。即“去苑陈莝”法的表现，汗法、利小便、攻逐（饮、水）法，不过一种治标的方法，水邪消除以后，应进一步补脾肾以固本，方不离仲景脏腑辨证的主旨。测温病“无汗”测汗的提出最早见于清朝温病学家叶天士所着《吴医汇讲•温热论证篇》，其曰：“救阴不在补血，而在养津与测汗。”也就是说，治疗温病在于经过观察汗液以推测津液盈亏，便于透邪救阴。主张将“出汗”作为判断疾病顺逆转归的一项客观指标，并宽泛用于指导温病卫、气、营、血各阶段的治疗。汗作为人体的五液之一，是人体阳气蒸化津液，从玄府排泄而成，它协调营卫，滋润肌肤，保持人体生理均衡。正如《素问•阴阳别论》所言“阳加于阴谓之汗”。汗以阴津为资料，阳气为煽动，玄府为通路，假如二者之间任何一个要素发生太甚或不及，皆会发生排汗异样，如无汗、大汗、绝汗、战汗、头汗、半身汗、手足心汗等。观察这些异样出汗现象，能帮助判断机体内阴阳、气血、津液的盛衰，气机的通塞，疾病的预后等。正如章虚谷所说:“测汗者，测之以审津液之生死，气机通塞也。”温病是由温邪惹起的以发热为主症，拥有热象着重、易化燥伤阴等特色的一类急性外感热病，与阳热邪气亲密有关，而热邪又最简单耗伤津液，故古人总结，治疗温病“存得一分津液，便有一分活力”，故掌握机体津液的盈亏是论治温病、推测预后的重点。而津液盈亏的信息获取，测汗是重要方法之一。其原由在于汗由津液化生，出于体表，便于观察与监测，所以把隐性的、不见的阴津，经过客观的、易见的汗来推测，表现了“有诸内必形诸外'的思想。所以，商讨测汗在温病中的应用拥有重要的临床意义。测病理汗温病的病理性汗出主要有无汗与汗出两种状况。无汗指皮肤不湿润，望之、触之或自觉无汗液，常有于卫分证阶段或营、血分证阶段。卫分证是温邪初罪犯体肌表，致使卫气功能失调而惹起的证候种类，其临床特色是：发热，头身痛苦，无汗或少汗，口渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。卫分出现证候而无汗，与邪气入侵病位及所致病机有关。叶天士《外感温热篇》说:“温邪上受，第一犯肺。”温邪侵袭的门路多从口鼻而入，邪踞的部位在肺，虽有表证，但无表邪，即卫分证的病位在肺而不在肌表;卫分证的病机实质是郁热，因肺主一身之气，卫气的宣发，津液的敷布，皆由肺气所主，当温邪由口鼻而入侵于肺，则肺气不宣，卫气郁阻，皮毛开阖失司则无汗或少汗。这类现象与邪犯肌表之寒热、无汗是不一样的。为此，对卫分证的治疗与伤寒太阳证的治疗不一样。二者虽均用汗法，但前者为辛凉解表发汗，后者为辛温解表发汗。辛凉解表发汗，是按“火郁发之”的原则进行透邪外达，则不发汗而达汗出之目的，以便温邪随汗出而全愈。用药宜选辛凉轻透之品如淡豆豉、金银花、连翘、薄荷、牛蒡子之类。辛以开郁，凉以清热，透热外达，疏理气机，玄府顿开，则轻轻汗出，热减脉缓。这类药后正汗的出现，既是卫分郁热出门的独一门路，更是肺气开达、郁热得解、营卫已和的重要标记。《灵枢•邪客》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化认为血。”水谷之精气，其清者为营，流注脉中，化生为血，说明营是血的前身，故有“营分受热，则血液受劫”之说。温病学认为营分证是热邪在气分不得清泄，则津灼正亏，搅乱心神。临床以身热夜甚、无汗、心烦谵语、舌质红绛为辨证重点；血分证为营分证不解，则进一步深入血分，热陷更深，病势更重。临床表现除营分证而外，一般多有吐血、衄血、便血、溲血或蓄血，斑疹流露，舌色深。温病测“汗出”温病中汗出指皮肤湿润，望之、触之或自觉有汗液，温病中常有多汗、绝汗、战汗等形式，是汗出异样的一种量化或预后判断反应，常见于气分证阶段或危重阶段。1.多汗气分证是肺卫表证未罢，温邪入里，热炽津伤，病邪内传气分所致。病变范围广、涉及脏腑多。临床因为病变部位的不一样，其证候表现也各有重视，一是邪热逗留在哪处，则哪处病甚，可有热扰胸膈、邪热壅肺、热结胃肠、热郁胆经等病症。二是里热蒸腾，迫液出门，则有多汗、头汗、半身汗、手足心汗等，如正邪剧争，里热炽盛，迫津外泄，则多汗；上焦热甚，迫津外泄，则头汗；热郁胆经，气机不畅，则半身汗；热结大肠，燥屎内结，则手足心汗，等等。一般而言，体若燔炭，汗出而热散，气分证为什么大汗出而热势不退呢？这与热邪内迫、气机不畅有关。其主要病机变化仍旧是正邪剧争和热郁气机两个方而。叶天士提出用清气法施治，用辛寒之品大清气分邪热、严寒之剂通下里热邪火、轻清之品透泄热邪等法。详细使用药物均清热而不凉遏，通下而可是剂，透达而不耗散。达到不发汗而有汗出、汗出则气分证热衰汗止的成效。比方里热蒸腾而津液耗费表现出大热、大汗、大烦渴、脉洪大等阳明经证，叶天士急投白虎汤因势利导透邪外达，药后热衰汗敛，转见遍身微汗，脉静口润，这正是热邪由里透表、津液从头敷布之佳象；又如燥热与肠中糟粕相搏结而堵塞气机表现日哺潮热、大便秘结、手足汗出等阳明腑实证，多予承气汤逐其热结、急下存阴，待通下后常常也是遍体津津而汗。此正汗也是热结已开，气机通畅，阳施阴布的结果。在这方而张锡纯领会最深，在其惬学衷中参西录》中有精粹的论述:“白虎汤与白虎人参汤，皆非解表之药，而用之适当，虽在下后，犹可须臾得汗。不只如此，即承气汤，亦可为汗解之药。”说明清热、通下、透邪实际上是“调剂阴阳，听其自汗，非强发其汗也”。2.绝汗绝汗指在病情危重的状况下大汗不只，每可致使亡阳或亡阴，又称脱汗。温病发展过程中，脱汗并不是稀有，主要有以下四种状况：一是因为邪气太盛，正气不支，出现忽然衰竭的亡阳证；二是着热伤气耗津，津气欲绝；二是热烁真阴，阴竭阳越；四是吐、利、大汗、亡血、邪气久羁，正气耗竭而气陷阳脱。若忽然大汗不只、汗出如油、汗热黏手、而有唇干齿稿、舌红无津、神志恍然、脉散大无力者为亡阴脱变之象；若盗汗淋漓、汗稀如水、肤冷肢厥、面色灰惨、神气衰微、夺气无语、脉伏难触、舌淡无华者则为气脱亡阳之象。不论亡阳或亡阴，皆以固脱为急务。怎样固脱？温病学家以元气虚衰立论，重用人参大补元气，亡阴者配以麦冬、五味子等酸甘化阴、益气生津、敛汗固脱；亡阳者配以附子、龙骨、牡蛎等回阳敛汗、以固厥脱。这样元气得固，守阴留阳，则汗不外泄，转危为安。3.战汗即战栗而汗出。温病过程中出现战汗，是邪气流连气分已久，而正气还没有虚衰，还可以奋起驭邪出门，力透重围所致。战汗欲作，大多先有四肢厥冷、爪甲青紫、甚或肢冷脉伏等预兆，此乃邪盛正馁，邪伏不去。一旦正气得复，正气奋起鼓邪出门，邪正相搏强烈，即为疾病的转折点。其表现是病人先恶寒战栗，表情难过，几经挣扎，既而浑身显出大汗。若战而汗出热退，患者身凉脉静，标记着正胜邪却，病邪已解，是顺象，疾病向愈的征兆；若战而无汗出者，仍见脉疾神燥，多因中气亏虚，不可以升发托邪，病邪内陷，乃逆证，预后危重。瘟病血瘀理论对于温病血疲的研究是一个既古老又崭新的课题。血'}1}论始于《内经》，书中虽无血疲之名，然有“血凝涩”、“血脉凝泣”、“脉不通”、“恶血”、“留血”、“血着”等记录，但都是限于对寒凝致疲的认识。直自《伤寒论》中提出外感热病热疲结于下焦的蓄血证后，历代医家才对温病血'}1}论有了不停深入的认识，并使其渐趋完美。特别是近年来，跟着对温病rfn•'认识的逐渐深入，对其形成原由、证候特色和理法方药的研究也取得了必定进展。这不单有助于提升温病的诊断水平，对于出现温病血疲病理变化的内、外、妇、儿各利一疾病的诊断也拥有重要的理论和现实意义。温病血疲的形成原由血疲是温病过程中常有的病理变化。温邪可致rfn.'}>'血又反过来作为致病要素，与温邪为伍，加重对机体的影响，形成恶性循环。总的来说，温病血疲的形成与热、毒、痰、虚关系密切。热与疲热邪是温病的}:要病理要素，山此又致使毒结、痰阻・rfn・’厂、阴虚等一系列病理变化。朱月一溪在《月一溪心法六郁》中提出“血受温热，久必凝疲”“血为热搏，留于经络，败为紫血”，“热留血分，更为失下，必致疲血。'，《温热论》也云:“有热传营血……挟血lfu搏，其舌色必紫lfu暗。”同时山于热为阳％Jis}%Ji热S过头，血受灼烁lfu致疲。如《金遗要略》中就有“热伤血脉……热之所过，血为之呆滞”，“热入血室，其血必凝”的记录。《医林改错》则更为形象生动地指出:“血受热则煎熬成块。”“三阳热盛，沸腾经血，皆致｝!十蛆••…热伤血络之证也。”《血证论》也云：“凡离经之血……反阻新血之化机……虽清血、鲜血也是疲血。”“因病lfu有蓄血，温热之邪与之纠结，热附rfn・if｝i愈觉缠绵〉rfn•得热lfu愈形胶固。'巾陆证指南医案》则指出：“吸入疫病，三焦皆受，久则血分渐疲，愈结愈热……”这些都说明，热可致疲，疲可致热，热疲交结，相互为虐。毒与疲对于温病“毒”的认识当前尚存在不一样见解，若有的认为“毒”即邪毒、疫毒，也有的认为“热盛者为毒”，但不论何种意义的“毒”“热毒奎内，络气阻遏。”气为血帅，气滞则血疲。何廉臣在《重订）、‘温热论》中也提到：“毒火盛lfu蔽其气，疲其血。”“瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝。”沈金鳌在《杂病源流犀浊》中还有“疫毒致疲”之说，认为“疫毒之邪”，“可搏血为疲”“血受毒热，久必凝浊。'，《重订）、‘温热论》亦有“血毒奎结，疲热凝塞”“凝rfn•蕴里lfu不散，律液涩渗。”1.4虚与疲不论是因为热毒伤脏致使的脏器虚衰，仍是热毒耗伤阴液致使的阴血，虚，都能惹起rfn.'｝o人体血液的止常运转，一定依赖脏腑的止常功能，如心｝：血脉、肝｝：藏血、脾｝：统血、肺朝百脉等。热毒内陷营血常常会影响脏腑生理功能的止常发挥，甚至对其造成实质伤害，进｝fu影响血液的止常运转，使脏腑对血液的输布与统摄发生阻碍，lfu成血疲之变。温病过程中热毒极易灼伤阴血，造成脉道中血液不足｝fu血行不畅，形成疲血与热毒相结，止所谓“因虚致疲”。热毒耗伤阴液，阴虚火旺，《金L要略》指出：“营阴5损，心火上亢。”因为热、毒、火灼血，使“血液伤极”lfu致疲。如周学海说：“律液被火灼竭，则rfn-行愈滞。'，《读医漫笔》亦有“阴虚血必凝”的记录。综上所述，热可致疲，疲可重热，热疲相虐，缠绵相结;毒可致疲，疲又附毒，毒疲互结，胶凝难消;痰可致疲，疲可生痰，痰疲同源，互为因果;虚可致疲，疲复伤阴，虚疲互虐，加大病情。止是因为以上儿方面病理要素的互相影响及转变，才致使了温病血疲病理的形成及综合病理变化。2温病血疲的证候特色“有诸内必形诸外。”温热病过程中如出现了血疲的病理变化，就会有相应的外在表现。除了有发热、口