按 诊 八纲辩证1

第四章按诊

【目的要求】1.掌握按诊的方法，按脘腹的内容和意义。2.熟悉按诊的意义，按胸胁、按肌肤、按手足、按腧穴的内容和临床意义。3.了解按诊的研究进展。

第一节按诊概说一、概念：医生用手直接触及病人躯体的一定部位，以了解其局部组织形质改变的诊察方法二、按诊的意义1、直接触及病体，体征客观可靠。2、突出反映形质是判定器质病变的重要依据。3、对内脏气血与邪气之虚实状况具有重要意义。

按诊是切诊的一部分，通过按诊不仅可以进一步探明疾病的部位、性质和程度，同时也使一些病证表现进一步客观化，它是对望、闻、问诊所获资料的补充和完善，为全面分析病情、判断疾病提供重要的指征和依据。因此至今按诊仍是临床诊断疾病不可缺少的一环，应努力挖掘与提高。三、按诊的方法（一）基本姿势病人取坐位时，医生可面对病人而坐或站立进行。用左手稍扶病体，右手触摸按压某一局部，多用于皮肤、手足、腧穴的按诊。按胸腹时，病人须采取仰卧位，全身放松，两腿自然伸直，两手臂放在身旁。医生站在病人右侧，用右手或双手对病人胸腹某些部位进行切按。在切按腹内肿块或腹肌紧张度时，可让病人屈膝，使腹肌松弛或做深呼吸，以便于切按。（二）基本手法

1、触──用手掌轻轻接触病人局部皮肤以了解体表的冷热、干湿等情况。2、摸──用手掌轻柔抚摸病人浅部组织，以了解皮下组织的形态、质地等情况3、按──用手掌重力按压病人深部组织以了解腔内脏器的形、质等情况4、叩（包括拍、振等）──用掌面叩击、拍打、振动胸、腹腔部，以了解腔内容物的质地与性质第二节按诊的内容一、按胸胁（一）胸膺──候肺与上焦

辨前胸高起（突）按之不痛，叩之臌臌然（清音）──无形之气聚：肺胀、气胸按之胸痛，叩之音实浊──有形之邪聚：痰热壅肺、饮热结胸（二）虚里──候心与宗气

辨虚里搏动（心脏跳动）动微难测（不及）──宗气内陷动急应衣（太过）──宗气外泄动甚弹手，洪大弥散──宗气欲绝

（三）按胸胁——候肝胆辨胸胁痛肿胁痛喜按，肋下按之空虚──肝虚胁痛拒按，肋下按有肿块──肝实

疑难点:

理解按诊中，虚里动高的原因并非仅为宗气外泄。

〈分析〉虚里动高除宗气外泄所致外，惊恐、剧烈运动后及高热均可见虚里动高。胸胁即前胸和侧胸部的统称。前胸部即缺盆(锁骨上窝)至横膈以上。侧胸部又称胁部，即胸部两则，由腋下至十一、十二肋骨端的区域。

二、按脘腹（一）心下、胃脘──候胃、中焦辨心下痞满、疼痛按之自软，喜按──无形之气虚按之自软，不喜按──无形之气滞按之硬满，不舒，但不痛──有形之邪阻（痰、饮、水湿）按之硬满而痛──有形之邪与寒热相搏（痰热、水热互结食滞、瘀血）（二）腹部辨腹痛

喜按为虚，拒按属实腹凉喜温属寒，腹热喜凉属热

辨腹满按之充实饱满不舒──实满按之虚软反适──虚满辨臌胀气臌──叩之如鼓，拍之无波动感水臌──叩之声浊，拍之有液波感

辨积聚包块按之有定形，位置固定不移──积，病属血分按之无定形，聚散不定──聚，病属气分三、按肌肤（一）诊寒热肌肤热──阳热偏亢

灼热汗多如蒸──邪热亢盛温热汗出如油──亡阴初按热甚，久按反轻──热郁在表初按热不剧，久按反甚──热伏于里肌肤凉──阳气偏衰身凉无汗──阴盛阳衰身冷而大汗──亡阳汗出热退身凉──热透邪退病从表解

（二）诊干湿滑涩辨干湿皮肤干——身热者为表邪郁闭（风寒、风燥）；不热者为津液不足皮肤湿润——伴身热为里热重蒸（燥热、湿热）；不热者风湿留恋辨滑涩肌肤滑润──气血充实或痰湿有余肌肤枯涩──气血久虚或血瘀阴枯（三）诊其他──肿、痛、疮

肿胀气肿──按之虽陷，举手即起水肿──按之凹陷，举之不能即起疼痛痛身痛按之益甚──营卫阻滞，邪阻经络身痛按之反减──气血久虚，肌络失养疮疡局部灼热，压之痛剧，根盘紧束─阳痈局部不热，压之痛微，根盘平坦─阴疽四、按手足手足心背比较

手足心热甚于手足背──内伤发热手足背热甚于手足心──外感发热手足端与躯体比较手足厥冷──阴盛阳衰肢厥身热──阳盛格阴于外（真热假寒）手足厥热──热盛伤阴肢热身冷──阴盛格阳于外（真寒假热)五、按腧穴（略）Theend

辨证论治是中医学的特点和精华。对疾病进行辨证诊断，是中医诊断应有的、特殊的内容，它是治疗立法处方的主要依据。掌握了辨证论治，即使没有明确病名诊断，或者虽有病名诊断而目前对该病尚乏特殊疗法，运用辨证论治，也能对这些疾病进行治疗。第五章八纲辨证

表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八纲，是中医辨证的纲领，并且较为突出地反映了中医学的辨证法思想。因此，学习和掌握八纲辨证，对整个辨证体系的学习和运用具有指导性意义。内容提要：

第一节八纲辨证的概念与源流

第二节八纲基本证候

第三节八纲证候间的关系

第四节八纲辨证的意义【目的要求】

1.掌握八纲辨证的概念。掌握八纲各纲证候的概念、临床表现、临床类型。

2.掌握表证与里证、寒证与热证、虚证与实证的鉴别要点。

3.掌握阴阳辨证的具体内容，阳虚证、阴虚证、阴盛证、阳盛证、亡阳证、亡阴证的概念及临床表现及鉴别。

4.熟悉八纲之间的错杂、转化、真假及八纲辨证的意义。

5.了解八纲辨证的发展情况及研究进展。

6.初步学会对临床病例进行八纲辨证。

【重点与疑难点】

(一)重点：1.八纲基本证候的临床表现及鉴别。2.证候错杂、转化、真假的内容。（二）疑难点：

1.虚实真假的正确鉴别。2.对寒热真假的正确理解与证候鉴别。3.正确理解里邪出表、里证出表、里病出表等概念上的差别。4.理解“表虚”的疾病本质并非属虚。

5.理解寒热真假并不属寒热错杂。6.应如何正确理解表证的病位？【学习时数】

7学时【概念辨析】1.表里证鉴别要点2.寒热证鉴别要点3.亡阳证与亡阴证的辨别要点

第一节

八纲辨证的概念与源流

一、八纲辨证概念

八纲，就是表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。

医生对通过诊法所获得的各种病情资料，运用八纲进行分析综合，从而辨别病变位置的浅深，病情性质的寒热，邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳，以作为辨证纲领的方法，称为八纲辨证。

中医学在历史上所形成的辨证分类方法有多种，其中最基本的方法是八纲辨证。八纲是从各种具体证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性，即任何一种疾病，从大体病位来说，总离不开表或里；从基本性质来说，一般可区分为寒与热；从邪正斗争的关系来说，主要反映为实或虚；从病证类别来说，都可归属于阳或阴两大类。表里——辨病位的浅深寒热——辨病情的性质虚实——辨邪正斗争的盛衰阴阳——辨病证的类别

因此，疾病的病理变化及其临床表现尽管极为复杂，但运用八纲对病情进行辨别归类，则可起到执简驭繁的作用，所以八纲是辨证的纲领。

用系统论状态概念表达八纲或八纲证的观点，实际上近几年一些学者也加以采用，如钱学森1986年在航天医学工程研究所中医现代化讨论会上说：“很重要的一个问题，是用系统科学的观点来研究中医的证……我说中医的‘证’从系统论的观点看是人体功能态”。值得提出的是：（1）八纲是从各种具体证候的个性中帛象出来的带有普遍规律的共性。（2）八纲辨证是从各种辨证方法中概括出来的共性，是各种辨证的总纲。（3）八纲辨证较突出地反映了中医学的辨证法思想，，同时亦反映了人类思维的两个发展阶段——形式（模式）逻辑和辨证逻辑面向21世纪的中医传统医学文摘提出：八纲是机体典型反应状态的概括，其理由是：1．八纲辨证的对象是整体的病人，可以看作是一个系统。2．从现代系统分析法看，八纲辨证要通过望、闻、问、切，医生通过这四诊搜集到的感性材料都是病人这个系统的“输出”，是该系统对致病动因作出“反应”的外部表现。

3．在中医学形成的初期阶段使用黑箱式措施以各种不同的治疗措施作为该系统的“输入”，观察哪种“输入”能改变症状体征等“输出”。4．控制论将问题分为四类，而八纲辨证论治问题正好是这类问题。——摘自“八纲的现代理解和研究展望”《中国中西医杂志》1997，（12）：711二、八纲辨证源流《内经》中并无“八纲”这一名词，但其具体内容已有散在性论述《伤寒杂病论》中，已具体运用八纲对疾病进行辨证论治到了明代，八纲辨证的概念与内容，已为许多医家所重视和接受

明代.张景岳《景岳全书》提出“二纲六变”近代.祝味菊《伤寒质难》提出“八纲”一词

《素问·阴阳应象大论》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《医林改错》：“仲景治伤寒，着三百九十七法，一百一十三方，……，然究其大根，无出乎于表里虚实阴阳寒热，八者而已。”。《景岳全书·传忠录》：“阴阳篇”、“六变篇”，即所谓“二纲六变”。…………第二节八纲基本证候

表证与里证，寒证与热证，虚证与实证，阴证与阳证，是四对既通过对立又相互有联系的八个方面证候，各自都不是一个完整具体的证。一、表里辨证