北京华科中医院解读：狼疮性肾炎的诊断和治疗

狼疮性肾炎的诊断和治疗

北京华科中医院肾病科刘家兰

狼疮性肾炎诊治中的一些问题系统性红斑狼疮的诊断标准狼疮性肾炎的诊断标准狼疮性肾炎临床分型狼疮性肾炎病理分型狼疮性肾炎临床活动指标狼疮性肾炎病理指标狼疮性肾炎临床与病理的关系狼疮性肾炎患儿住院需要完成的临床及实验室指标狼疮性肾炎的肾活检指针

狼疮性肾炎诊治中的一些问题狼疮性肾炎的分型治疗狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案免疫抑制剂的选择指针及反指针狼疮性肾炎免疫抑制剂的疗程问题狼疮性肾炎其他辅助治疗的选择狼疮性肾炎中药的分型及分期治疗狼疮性肾炎的随访方案

系统性红斑狼疮的诊断标准狼疮性肾炎的诊断标准

狼疮患者有下列任一项肾受累表现者即可诊断为狼疮性肾炎:1.尿蛋白定量>0、5ｇ/24ｈ或>4ｍｇ/(ｋｇ·ｈ)。2.

尿ＲＢＣ>5个/ＨＰＦ(离心尿)。3.

肾功能异常[包括肾小球和(或)肾小管功能]。

4．肾活检异常。狼疮性肾炎的临床分型

孤立性血尿和(或)蛋白尿型急性肾炎型肾病综合征型急进性肾炎型慢性肾炎型肾小管间质损害型亚临床型狼疮性肾炎的病理分型

病理分型参照ＩＳＫＤＣ标准:Ⅰ型:正常肾小球:ａ光镜、免疫荧光和电镜均正常;ｂ光镜正常,免疫荧光和(或)电镜有少量沉积物。Ⅱ型:单纯系膜病:ａ系膜区增宽和(或)轻度细胞增多;ｂ系膜细胞明显增生。Ⅲ型:局灶节段增生性肾小球肾炎:ａ活动性坏死性病变;ｂ活动性和硬化性病变;ｃ硬化性病变。狼疮性肾炎的病理分型

Ⅳ型:弥漫增生性肾小球肾炎:ａ不伴节段性坏死性病变;ｂ伴节段性坏死性病变;ｃ伴节段性活动性和硬化性病变;ｄ伴硬化性病变。Ⅴ型:弥漫膜性肾小球肾炎:ａ单纯膜性肾小球肾炎;ｂ伴Ⅱ型病变(ａ或ｂ);ｃ伴Ⅲ型病变(ａ、ｂ或ｃ);ｄ伴Ⅳ型病变(ａ、ｂ、ｃ或ｄ)。Ⅵ型:进行性硬化性肾小球肾炎。狼疮性肾炎临床活动指标

狼疮性肾炎临床活动指标说明：将7～10分定为重度活动，3～6分定为中度活动，1～3分定为轻度活动，1分以下为病情稳定或活动静止期(分值重叠或空隔者从权，可酌情上靠或下靠)狼疮性肾炎的病理指标

LGN病理指数和慢性指数项目活动指数慢性指数肾小球病变

1．细胞增生1．肾小球硬化

2．纤维素样坏死或核碎裂2．纤维性新月体

3．细胞性新月体

4．透明血栓．铁丝圈

5．炎细胞浸润肾小管间质病变

1．单核细胞浸润1．间质纤维化

2．肾小管萎缩

上述各项每项评分0—3分，纤维素样坏死和细胞性新月体双倍计分，活动指数最高24分．慢性指数最高l2分。活动性指数升高是积极给予激素、免疫抑制药治疗的重要指征。慢性指数则与晚期肾脏病的程度呈正相关。活动性指数轻至中度升高提示病情有可逆性，积极治疗后肾功能可好转或稳定；活动性指数和慢性指数均中度升高仍是积极治疗的强烈指征；活动性指数重度升高应积极治疗，但它反映肾脏结构有严重的活动性破坏，常可导致瘢痕形成。狼疮性肾炎临床与病理的关系

狼疮性肾炎患儿住院需要完成的临床及实验室指标

肾脏：血压、肾功能、肾脏B超；尿蛋白、尿沉渣镜检(RBC，WBC，管型)、尿蛋白电泳、小管功能。肾外：体温、皮肤及关节、浆膜、肺、血液系统、神经系统及心脏损伤，月经情况等。狼疮活动性评分SLE．DAI。狼疮性肾炎患儿住院需要完成的临床及实验室指标

血液检查：血常规、肝功能、血清球蛋白及Ig、自身抗体[ANA，A．dsDNA，抗．sM，多肽抗体谱，抗心磷脂抗体，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)，抗血管内皮细胞抗体(AECA)]、血清补体(c3，C4，CH5o)、冷球蛋白、外周血CD4，CDsT淋巴细胞、CRP、ESR等。狼疮性肾炎的肾活检指针

①尿蛋白≥1．0g／24h；②血清肌酐水平>98mol／L(女性)或≥l15mol／L(男性)；

③在适当治疗下肾功能仍呈进行性减退。狼疮性肾炎的分型治疗

根据临床分型治疗

1．一般临床表现为孤立性血尿和(或)蛋白尿者,可参照病理Ⅱ型或Ⅲ型轻度给予治疗。2．一般临床表现为急性肾炎、肾病综合征者,可参照病理Ⅲ型、Ⅳ型或Ⅴ型治疗。

3．临床表现为急进性肾炎首先给予甲基强的松龙冲击,而后参照病理Ⅳ型治疗。根据病理分型治疗

Ⅰ型、Ⅱ型:按系统性红斑狼疮的常规治疗;当尿蛋白>1ｇ/ｄ时,给予泼尼松治疗,并按临床活动程度调整剂量和疗程。根据病理分型治疗

Ⅲ型、Ⅳ型:泼尼松+免疫抑制剂联合应用。泼尼松:1.5～2ｍｇ/(ｋｇ·ｄ),6～8周,根据治疗反应缓慢减量(尽可能变为隔日),至相当于10～15ｍｇ/ｄ或20～30ｍｇ,ｑoｄ时维持至少2年。初发时或疾病暴发时给予甲基强的松龙冲击15～30ｍｇ/(ｋｇ·ｄ),3ｄ为1疗程,根据病情可间隔3～5ｄ重复1～3疗程。根据病理分型治疗

【附】免疫抑制剂:ＣＴＸ静脉冲击有2种方法可选择:(1)750ｍｇ/(ｍ2·次),每月1次,共6次;继之为每2～3个月1次,至完全缓解1年,但不超过3年。(2)8～12ｍｇ/(ｋｇ·ｄ),每2周连用2ｄ,总剂量达到150ｍｇ/ｋｇ时逐渐减为每3个月连用2ｄ,至完全缓解,再巩固1年,此期间每半年连用2ｄ。无冲击条件者亦可给予口服ＣＴＸ或其他免疫抑制剂(如:环孢菌素Ａ、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等)。根据病理分型治疗

Ⅴ型:泼尼松1～1.5ｍｇ/(ｋｇ·ｄ),逐渐减量至10ｍｇ/ｄ,维持1～2年。增生明显者按病理Ⅲ型、Ⅳ型治疗。

Ⅵ型:具有明显肾功能不全者,予以肾替代治疗;如果同时伴有活动性病变,仍应给予泼尼松和免疫抑制剂治疗。狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案

激素的剂量问题：（成人）小剂量：10-20mg/d；中剂量：20-40mg/d；大剂量：40-90mg/d狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案

大剂量激素应用的指征有:①大量蛋白尿或进行性肾功能低下;②血清抗ＤＮＡ抗体及免疫复合物增高;③低补体血症;④肾活检病理改变为弥漫增殖型。中剂量激素应用的指征：合并应用免疫抑制剂狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案

激素减量方案：（成人标准激素方案）开始治疗阶段予泼尼松每日1mg／kg一1．5mg／kg，每日晨顿服，8周后开始减量，每周减原用量的10％，至小剂量(每日0．5mg／kg)改隔日早晨顿服，视情况维持一段时间后，继续减量至维持量(隔日早晨0.4mg／kg)。免疫抑制剂（细胞毒药物）的选择指针及反指针

甲基强的松龙

指针：(a)临床类型为RPGN、急性肾炎综合征(尤其有肉眼血尿)；(b)肾活检显示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、袢坏死；(c)严重狼疮性血细胞减少、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺出血(需排除感染)、狼疮性脑病、狼疮危象及严重皮损。反指针：高血压、少尿、感染、股骨头坏死等CTX

指针：①活动性lN，肾功能有下降倾向者；②肾组织有活动性病变；③大量激素治疗，LN仍继续进展者，或激索耐药或依赖，或激素副反应严重或禁忌应用者。反指针：感染（近两周内）、WBC<3000，CD4T细胞<200／微升、肝酶升高、CTX过敏等。MP与CTX双冲击

指针：(a)活动性IVa、IVb，临床表现为RPGN、急性肾炎综合征；肾活检肾小球大量细胞浸润及免疫复合物沉积，尤其伴细胞性新月体者；(b)伴有严重狼疮性血小板减少、狼疮性脑病、狼疮