急性冠脉综合征-2014.4

急性冠状动脉综合征内一科：宇芬定义急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）是指一组心血管急危重症主要是病变的冠脉发生急剧变化，包括冠脉内粥样斑块破裂或表面破损，继而出血和血栓形成，加之冠脉痉挛，引发冠脉不完全或完全闭塞，导致冠脉血流突然减少甚或中断心电图改变包括ST段抬高、ST段下移和无诊断意义的ST段及T波变化异常定义临床上，ACS包括：不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris，UAP）非ST段抬高型AMIST段抬高型AMI心脏性猝死机制ACS发病机制的关键在于粥样斑块稳定及破裂与否尽管病变冠脉粥样斑块所致狭窄较小，但破裂后一旦形成大血栓，即小斑块大血栓，最易引发ACS机制ST段抬高与非ST段抬高型ACS发病机制有所差异在ST段抬高型ACS，形成以纤维蛋白为主的红色血栓，为完全闭塞性血栓，治疗应尽早充分溶栓在非ST段抬高型ACS，形成以血小板为主的白色血栓或血管痉挛所形成暂时性的或微小血管的完全闭塞，治疗决策为抗栓而非溶栓危险度分级对于非ST段抬高型ACS，危险度分级如下：高危者：48小时内反复发作静息性心绞痛，或梗死后心绞痛，胸痛持续时间＞20分钟，发作时ST段改变＞0.1mV，肌钙蛋白T或I升高中危组：1个月内出现的静息性心绞痛，但48小时内无发作者，或梗死后心绞痛，胸痛持续时间＜20分钟，发作时ST段下移＞0.1mV，肌钙蛋白T或I正常或轻度升高低危组：初发、恶化劳力性心绞痛，胸痛持续时间＜20分钟，发作时ST段下移≤0.1mV，肌钙蛋白T或I正常当某1档组内各指标不一致时，应按危险度高的1组归类如有陈旧性心肌梗死史，危险度应上调1级危险度分级此外，以下指标预测非ST段抬高型AMI或UAP继发心血管事件危险的价值亦高：年龄＞65岁至少并存3种或以上冠心病公认的危险因素既往冠心病史ST段明显下移近24小时内至少有2次心绞痛发作近1周内有服用阿司匹林史血清心肌标志物，尤其是肌钙蛋白T或I升高血浆纤维蛋白原升高血中超敏C-反应蛋白（hs-CRP）升高危险度分级对于ST段抬高型AMI，危险度分级如下：如持续胸痛，或既往有AMI、冠脉介入治疗史者，血清心肌标志物（尤其是肌钙蛋白T或I）显著升高，广泛ST段抬高，伴有左室功能不全甚或心源性休克，或严重心律失常，均属高危组否则，属中、低危组Killip分级（泵衰竭）

I级：无明显心功能不全，无血流动力学改变，左室充盈压轻度增高或心搏量轻度减少，心排血量接近正常，病死率0～5%II级：有左心衰竭的证据，呼吸困难、肺底湿啰音（小于两肺野的50%）及室性奔马律等，左室充盈压升高但＜20mmHg，心排血量轻、中度降低，病死率10～20%III级：急性肺水肿，明显呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，左室充盈压明显增高（≥20mmHg），心排血量降低，周围血管阻力增高，血压正常或降低，病死率35～40%IV级：心源性休克，尿少，四肢发冷，表情淡漠，左室充盈压降低，心排血量重度降低，血压低至休克水平，病死率85～95%治疗对策ACS患者的早期治疗，治疗总则包括：减少梗死心肌的坏死面积预防主要心脏性并发症的发生防止心室颤动（VF）的发生，若有室颤，应尽早快速除颤治疗对策对于UAP或非ST段抬高型AMI，主张抗栓而非溶栓，抗凝和抗血小板治疗极为重要对于ST段抬高型AMI，早期、充分、持续再灌注乃是治疗的核心，尽早开通闭塞的冠脉，挽救心肌和生命对于心脏骤停者，立即开始心肺复苏常规措施绝对卧床休息吸氧心电、血压及血氧等监测建立静脉通路饮食和通便禁食至胸痛消失，其后予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食使用缓泻剂，以免用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心衰若收缩压＞90～100mmHg，舌下含服或气雾喷入硝酸甘油立即行12导联心电图若出现室颤，立即开始非同步除颤，随即开始心肺复苏镇痛吗啡：3～5mg静注，每5分钟可重复，总量不宜超过15mg哌替啶：50～100mg肌注或静注，每4小时可重复副作用：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制若出现呼吸抑制，可每隔3分钟静注纳洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之再灌注治疗溶栓治疗静脉内溶栓冠状动脉内溶栓可选用以下药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等再灌注治疗介入治疗经皮腔内冠脉成形术（PTCA）同时可施行冠脉支架术（STENT）急诊冠脉旁路移植术（CABG）硝酸酯类

硝酸甘油AMI患者只要无禁忌证通常使用静脉使用硝酸甘油24～48小时，然后改用口服硝酸酯类制剂静脉泵注射：10μg/min开始，每5分钟增加5μg/min，增至症状控制、血压正常者收缩压降低10mmHg或高血压患者收缩压降低30mmHg，最大剂量可达200μg/min持续静脉使用硝酸甘油开始24小时一般不会产生耐药性，24小时后若疗效减弱或消失，可增加剂量副反应：头痛、反射性心动过速和低血压等禁忌证：AMI合并低血压（收缩压≤90mmgHg）或心动过速（HR＞100次/分）下壁伴右室梗死时，即使无低血压也应慎用硝酸异山梨酯注射液，ISDN异舒吉单硝酸异山梨酯注射液，ISMN鲁南欣康抗血小板聚集阿司匹林（乙酰水杨酸）：最初3日每日300mg，以后每日50～100mg氯吡格雷（波立维）：选择性抑制ADP与血小板结合及继发由ADP介导的糖蛋白复合物活化初始剂量300mg，维持剂量每次75mg，口服，每日1次血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂如阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班等，有更强的抗血小板作用出血倾向患者（特别是胃肠道和眼内出血）慎用严重肝功能损害、活动性病理出血患者禁用抗凝治疗普通肝素：先以80U/kg的负荷量静注，继以15～18U/（kg·h）的剂量维持；或皮下注射5000～10000U，每12小时1次每6