急性缺血性脑卒中的治疗(华西周东)

急性缺血性脑卒中的治疗四川大学华西医院神经内科周东脑卒中

美国的现状每年约>700,000新发和再发的脑卒中病例死因排位第三位

每年约275，000例死亡致残的主要原因

5.4百万脑卒中幸存者（美国）

1.1百万美国人有脑卒中相关的功能障碍每年脑卒中所消耗的经济成本约570亿美元HeartDiseaseandStrokestatisticalupdateAHA2005急性脑卒中的处理

诊断再灌注治疗一般措施基础设施急性脑卒中照顾系统

症状识别症状反应医院运输着手诊断分类68岁男性由由家人照顾下午1点神经系统各项指标尚正常下午2点失语伴右侧肢体瘫痪下午3点着手诊断评估，分类激活脑卒中代码测验表明命名性失语伴右侧肢体偏瘫

抽血化验，建立静脉通道紧急评估

所有患者（1级）全血细胞计数凝血酶原时间/部分凝血酶原时间电解质、血糖、肾功能心电图脑部CT（A级）

你想马上知道些什么？AHAAcuteStrokeGuidelinesStroke2003;34:1056,updateStroke2005;36:916急性局灶性神经功能障碍

病因学鉴别诊断血管因素感染自身免疫代谢肿瘤外伤癫痫脱髓鞘性疾病精神病杜克脑卒中代码2004-2005

其他诊断

急性脑卒中的处理

诊断再灌注治疗一般措施基础设施急性脑卒中的处理流程

是否脑卒中否是适当的分类和处理是否适用静脉tPA溶栓治疗？否是静脉tPA溶栓治疗协议临床r-tPA溶栓治疗协议

选择标准缺血性发作（任何循环）症状始发3小时内开始溶栓治疗

从患者尚未出现症状的最后时间开始计算

TIA和症状复发从复发开始计算头部CT显示无明显的出血或其他并发症年龄大于18Marleretal.NEJM1995;333:1581临床r-tPA溶栓治疗协议

禁忌症CT扫描显示出血、动静脉畸形、肿瘤或动脉瘤SBP>185mmHgorDBP>110mmHg可予1或2剂拉贝洛尔，10mgiv其他部位的活动性出血3个月内有脑卒中或明显的头部外伤病史既往有颅内出血病史凝血障碍（PT>15,INR>1.7,异常的PPT,血小板<100,000）之前有癫痫发作或与当前的脑卒中相关Marleretal.NEJM1995;333:1581NINDSrt-PA试验

3个月时的结果Marleretal.NEJM1995;333:1581NINDSrt-PA试验

颅内出血rt-PA安慰剂有症状的6.4％0.6％致死的2.9％0.3％P<0.001Marleretal.NEJM1995;333:1581急性脑卒中的静脉内rt-PA溶栓治疗

通常的问题脑卒中的亚型有影响么？对于伴早期CT改变和更严重的脑卒中，其出血的危险和预后结局是什么？其他试验？NINDSrt-PA试验

脑卒中亚型良好的结局Barthel指数Rankin评分亚型rt-PA安慰剂rt-PA安慰剂小血管n=51/3075%50%63%40%大血管n=117/13549%36%40%22%心源性栓子n=136/13746%37%38%28%Marleretal.NEJM1995;333:1581急性脑卒中的静脉内rt-PA治疗

通常的问题脑卒中的亚型有影响么？对于伴早期CT改变和更严重的脑卒中，其出血的危险和预后结局是什么？其他试验？急性脑卒中的静脉内rt-PA治疗

CT定义水肿

局灶或弥漫的低密度区域，较白质密度高（黑），较脑脊液密度低（白）占位效应

脑沟变浅或消失，脑裂或其他大脑基底池变窄消失，或脑室系统受压NINDSt-PAStudyGroupStroke1997;28:2119NINDSrt-PA试验

颅内出血的预测变量症状性颅内出血NIH-SS

≧20

<1017％

3％CT水肿/占位效应

出现缺乏

31％6％NINDSt-PAStudyGroupStroke1997;28:2119NINDSrt-PA试验

3个月内良好的结局变量危险比等级0-1NIH-SS>204.3(1.6to11.9)10%vs.4%CT水肿/占位效应3.4(0.6to20.2)25%vs.16%良好的结局；t-PAVS.安慰剂NINDSt-PAStudyGroupStroke1997;28:2119急性脑卒中的静脉内rt-PA治疗

通常的问题脑卒中的亚型有影响么？对于伴早期CT改变和更严重的脑卒中，其出血的危险和预后结局是什么？其他试验？ApproachtoAcuteStroke是否脑卒中是否适当的分类和处理患者是否适用静脉tPA的溶栓治疗否是IV-tPA治疗协议患者是否适用血管内介入治疗否是血管内治疗协议一般处理PROACT-II180例经动脉造影证实，有大脑中动脉（MCA）闭塞的患者9mgIAr-proUK加肝素（n=121）或仅用肝素（n=59）起病6小时内开始初始治疗除非患者单纯失语，NIH-SS评分4及以上年龄18-85岁Furlanetal.JAMA1999;282:2003PROACT-II

主要的结果R-PROUK安慰剂PMRS<240%25%0.04SXICH10%2%0.06Furlanetal.JAMA1999;282:2003PROACT-II

继发结局R-PROUK安慰剂PMRS≦126%25%0.16Barthel≧9041%32%0.24Barthel≧6054%47%0.39NIH-SS≦118%12%0.30死亡率25%27%0.80Furlanetal.JAMA1999;282:2003MERCI血凝块取栓

151例入组141例治疗腹股沟穿刺时间，距起病平均4.3小时基线NIH-SS评分值＝20＋6.640％大脑中动脉、23％颈内动脉、7％的脊椎基底动脉系统28％的无症状出血8％有症状出血4％血管穿孔（n=6）Smithetal.Stroke2005;36:1432MERCI血凝块取栓

结局（n=141进行介入治疗）30天90天新发梗死，心梗，死亡Mrs0-2死亡血管再通N=68(48%)30％46％32％血管未再通N=73(52%)49％10％54％全部40％28％44％Smithetal.Stroke2005;36:1432ApproachtoAcuteStroke是否脑卒中是否适当的分类和处理患者是否适用静脉tPA的溶栓治疗否是IV-tPA治疗协议患者是否适用血管内介入治疗否是血管内治疗协议一般处理

一般措施

血压体温抗血栓形成制剂康复大脑自身调整

正常颅内压常数CBF=MAP

↓CVR↓

大脑自身调整

缺血

↓CBF=MAP↓CVR←常数

一般措施

血压体温抗血栓形成制剂康复

一般措施

血压体温抗血栓形成制剂康复抗凝剂为改善神经功能恢复，预防早期脑卒中复发而紧急使用抗凝剂并未在急性缺血性脑卒中患者的治疗中推荐使用（A级）紧急使用抗凝