慢性阻塞性肺疾病的内科治疗

慢性阻塞性肺疾病的内科治疗人民医院呼吸内科卢冰冰COPD的定义

COPD是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应。

COPD并不包括可导致不可逆性气流受限的其他疾病如：支气管哮喘、支气管扩张症、肺囊性纤维化、肺结核。除非这些病与COPD重叠存在。症状咳嗽咳痰呼吸困难易感因素吸烟职业室内/外污染肺功能COPD的诊断èCOPD的分期分期

特征0:

危险期

肺功能正常 慢性症状（咳嗽、咳痰）I:轻度

FEV1/FVC<70%;FEV1³80%predicted 伴或不伴有症状（咳嗽、咳痰）II:中度

FEV1/FVC<70%;30%£FEV1<80%predicted (IIA:50%£FEV1<80%predicted; IIB:30%£FEV1<50%predicted) 伴或不伴有慢性症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）III:重度

FEV1/FVC<70%;FEV1<30%predorFEV1<50%pred +呼吸衰竭或右心衰竭的临床症状

COPD处理的四个成分评价和监测疾病减少危险因子处理稳定期COPD教育药物治疗非药物治疗处理急性加重减少危险因素(Tobecontinued)减少病人接触易感因素是防止COPD发作和发展的重要手段（戒烟、远离职业粉尘和化学物质、减少室内/外空气污染）戒烟是降低COPD的危险和阻止疾病进展的独立的、最有效的、成本-效益最好的方法。即使对一个吸烟者进行一个短暂、3分钟时间的戒烟劝导教育也是有效的。

当劝阻戒烟无效时，推荐使用药物治疗研究表明，任何形式的尼古丁替代疗法肯定能够提高长期戒烟率稳定期COPD的处理：关键点稳定期COPD的总体处理方向，应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗措施健康教育对COPD病人提高妥善处理疾病的技巧、能力和健康状态方面有重要作用现存的COPD治疗药物，都不能改变做为COPD特征的肺功能的长期下降。因此，COPD的药物治疗目的在于减少症状和/或并发症。稳定期COPD的处理：关键点支气管扩张剂是COPD症状治疗的中心。按需或规则给药，以预防和减少症状。基本的支气管扩张剂治疗有β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱、或上述药物的联合。支气管扩张剂以按需或规律使用，以预防发作或缓解症状。首选吸入性支气管扩张剂。与增加单一支气管扩张剂的剂量相比，联合应用支气管扩张剂可增加疗效，并减少副反应的危险性。三种支气管扩张剂抗胆碱能药物β2激动剂茶碱抗胆碱能药物ß2-受体激动剂茶碱平滑肌细胞收缩 舒张cAMPAMPM1M2M3三大类支气管扩张剂作用机制cGMP支气管扩张剂：抗胆碱能药物

溴化异丙托品Atrovent（爱全乐）Atrovent调节胆碱能张力，有效舒张气道。它与气道平滑肌上M受体(毒蕈碱受体)结合，阻断由胆碱能神经引起的支气管痉挛支气管痉挛Atrovent溴化异丙托品解除支气管痉挛的机制Atrovent为阿托品的季胺盐衍生物，吸入后仅对局部的、吸入部位起作用，无全身作用15分钟后产生显著的肺功能改善，1-2小时后达到峰值，持续作用可达6小时

副作用：少数患者有口苦或一过性口干药物不慎喷入眼中，会造成暂时的视力模糊。尿潴留少见。成人

2-4喷X3-4次/天（40-80ug）

2ml+2ml生理盐水X3-4次/天

Atrovent剂型和用法BarnesPJ(1999)CNS神经节C纤维A纤维气道刺激物呼吸道粘膜迷走神经ACh副交感神经节AChACh粘膜下腺体炎性细胞Ach--乙酰胆碱抗胆碱能药物的发展——

选择性强的长效制剂M1-R：副交感神经节，支气管收缩M3-R：气道平滑肌和腺体，支气管收缩M2-R：胆碱能神经末梢，突触前抑制，支气管舒张阿托品和溴化异丙托品均为非选择性抗胆碱能药。

噻托溴胺tiotropium同等程度地结合M1-R、M2-R、M3-R，但与M2-R迅速解离。因此相当于选择性地结合M1-R、M3-R。与M-R结合强度是溴化异丙托品的10倍。临床研究显示一次吸入后，支气管扩张作用可持续24小时以上。短效β2激动剂

MDI

沙丁胺醇（喘乐宁）、特布他林（喘康速）

1分钟起效、45分钟达高峰，持续4-6小时

雾化溶液

沙丁胺醇（喘乐宁）

口服片

特布他林（博利康尼）长效β2激动剂

MDI

沙美特罗（Salmeterol，施立稳）

福莫特罗（Formoterol，foradil）

班布特罗（Bambuterol，bambec）

口服片

丙卡特罗

（美喘清）药效强于沙丁胺醇，作用长达12小时以上，每天使用1-2次β2激动剂的主要副作用肌颤、手抖心动过速低钾长期大量应用的“减敏”现象PrePostPrePostFEV-1(liters)1.21.11.00.9

第1天第90天FVC(liters)2.72.62.52.42.32.22.1

PrePostPrePost第1天第90天异丙托溴铵组ß2受体激动剂组7组临床资料回顾性分析，COPD患者1445例“ExtendedtherapywithIpratropiumBromideisassociatedwithimprovedlungfunctioninpatientswithCOPD”StephenRennard,ChestJuly1996抗胆碱能药vsβ2激动剂吸入疗法（inhalationtherapy）将药物制成气溶胶或干粉，通过吸气动作把药物吸入呼吸道，达到治疗效果吸入疗法的优点：直接作用于靶器官和病变部位，避免首过效应，全身副作用小。与口服给药相比，所需剂量小、起效迅速吸入疗法的种类定量气雾吸入法

MDImetereddoseinhaler干粉吸入器雾化器

喷射式雾化吸入

超声雾化吸入MDI每次用手按动活塞，可定量喷出药液，气溶胶微粒直径1.5～4.5μm。85～90%的药物被咽下，仅约10%的微粒得以进入下呼吸道和肺内而起治疗作用。优点；便于携带、可反复定量给药、不必定期消毒缺点：正确掌握操作技术的困难-------

贮物装置（Spacer）喷射式雾化吸入

原理压缩空气或高压氧为驱动力，携带罐内的药液产生气雾微粒。雾粒直径2～4μm。气溶胶在肺内沉积率约10%适应证

使用MDI有困难的病人

COPD急性发作肺功能重度损减呼吸肌无力支气管扩张剂——茶碱类茶碱可解除气道平滑肌痉挛，小剂量还具有抗炎和免疫调节作用。此外，茶碱具有强心、利尿、扩冠、兴奋呼吸中枢的作用。现常用缓释型或控释型茶碱每天一次（葆乐辉）或两次（舒弗美）口服可达稳定的血浆浓度茶碱的药物相互作用血药浓度的监测对估计疗效和副作用有一定意义血浓度>5μg/ml即有治疗作用；>15μg/ml时副作用明显增加吸烟、饮酒、服用抗惊厥药物可使血茶碱浓度减少高龄、肥胖、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟喹诺酮类药物（环丙沙星）、口服避孕药等都可使血茶碱浓度升高副作用：恶心、呕吐、头痛、心律失常小结支气管扩张剂是稳定期COPD治疗的基石首选吸入疗法，按需或规律使用联合用药优于单一用药长效剂型使用更加方便肾上腺皮质激素在治疗

稳定期COPD中的意义吸入激素长期吸入激素并不能改变COPD患者的FEV1的进行性递减规律吸入激素的适应征

有症状的COPD患者并经肺功能证实对激素治疗有反应者

FEV1＜50%pred（IIB和III级）病情反复发作需使用抗生素和口服激素治疗

COPD合并哮喘口服激素长期全身应用激素副作用：类固醇肌病，导致晚期COPD患者肌无力、功能衰竭、呼吸衰竭由于不利的效益-风险比，应避免系统性糖皮质激素的长期治疗其他药物治疗疫苗流感疫苗抗生素稳定期不推荐常规应用粘液溶解剂可能对部分患者有效抗氧化剂NAC（N-乙酰半胱氨酸）镇咳药禁止常规使用

？COPD患者的氧疗氧疗的适应证慢性呼吸衰竭，伴或不伴合并症（肺动脉高压、右心衰竭、红细胞增多症）