小儿结核总纶

小儿结核病吉林大学第一医院儿科成焕吉一定义结核病（Tuberculosis）是由结核分支杆菌主要经呼吸道传播的全身慢性传染病,以肺结核最为常见。

小儿时期以原发型肺结核为多见。如治疗不当，易发生血行播散，引起粟粒性结核及结核性脑膜炎。

二概况20世纪80年代开始，由于人类免疫缺陷病毒（HIV）的流行、AIDS的出现和多耐药结核菌株的产生，加上对结核病人的管理放松，许多国家的结核发病率开始回升。

1993年WHOGlobalemergency1995年WHO结核病控制战略1997年世界结核病日3月24日结核杆菌三病因结核杆菌属分支杆菌科,分支杆菌属。分为人型、牛型、鸟型和鼠型。结核杆菌生长缓慢，其分裂繁殖周期约为14～22小时，4～6周才出现菌落。适应性强，形态、致病力、抗原性及药物敏感性可发生变异，形成L形菌。四流行病学传染源开放性肺结核病人传播途径呼吸道肠道传播母婴垂直传播经皮伤口感染四流行病学易感人群生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后的人群及新生儿对结核普遍易感。发病与否取决于：结核菌的毒力及数量机体抵抗力的强弱遣传因素五发病机制

细胞介导免疫反应

结核杆菌→巨噬细胞→CD4+致敏→结核菌抗原→淋巴因子→单核细胞聚集、激活、分裂增殖→反应性产物、氧化酶、消化酶等→吞噬更多结核菌，同时导致宿主细胞和组织破坏。免疫反应不足，扩散到淋巴结。五发病机制迟发型变态反应为宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应。抗原量少时，这种反应可预防外源性再感染，在局部可扑灭血源播散性结核杆菌。但多数情况可引起细胞坏死及干酪性改变，甚至形成空洞。结核发病感染结核杆菌后仅5%的人发展为原发型肺结核，有5%的人在其后免疫力低时发病，发展为继发型肺结核。90%的人终身不发病。初染结核杆菌潜匿于淋巴结，或随菌血症到其他脏器而潜伏，成为肺外结核的发病来源。六诊断早期诊断至关重要。要注意早期发现病灶、确定性质、范围及是否排菌，判断其活动性。六诊断

病史

结核中毒症状长期低热、轻咳、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。结核接触史注意家庭病史及开放性结核接触史。卡介苗接种史。急性传染病史。结核过敏史结节性红斑、疱疹性结膜炎。六诊断结核菌素试验抗原有旧结核菌素（OT）和结核菌纯蛋白衍化物（PPD）。试验方法及结果判定在左前臂掌侧皮内注射0.1mlPPD（5单位），48小时~72小时后观测结果，取硬结纵横直径的平均值来判断其反应强度。结果判定≤5mm（－）5～9mm（＋）10～19mm（＋＋）≥20mm（＋＋＋）水泡、破溃、淋巴管炎、双圈反应（＋＋＋）六诊断临床意义阳性反应：①卡界苗接种后；②曾感染过结核；③婴幼儿尤其是未接种卡介界苗者多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动的可能性愈大；④强阳性反应表示体内有活动性结核；⑤由阴转阳、强度从＜10mm增至＞10mm，且增幅＞6mm时说明有新的感染。自然感染卡介苗接种后硬结直径多＞10~15mm多为5~9mm红晕硬结持续时间较长，7～10天消退，遗留色素沉着2～3天消退，很少出现色素沉着红晕硬结形态较硬，深红色，边缘清楚，可起疱、脱屑较软，淡红色，边缘不整，无水疱或脱屑阳性反应持续时间短期内无减弱倾向，甚至永久阳性逐渐减弱3～5年转阴。阴性反应

未感染过结核结核变态反应前期假阴性反应技术误差或所用结核菌素已失效。七实验室与辅助检查

一般检查白细胞正常或稍高，淋巴细胞增多，重者血红蛋白降低，血沉增快。病原体检查涂片镜检痰液（胃液）、淋巴结穿刺液查抗酸杆菌。病原菌分离用罗氏或米德布鲁克培养基，需4~6周。采用BACTEC系统，先进行培养，然后测定分枝杆菌的代谢产物，2周可测出分支杆菌。实验室与辅助检查特异性核酸检测

核酸探针、PCR及DNA印迹等技术，特点是敏感性高，特异性强，简便快速。但有假阳性，应结合临床。实验室与辅助检查影像学检查有特征性，无特异性。

X线胸片对肺结核病变部位、范围、性质、演变均有重要价值。

CT可呈示纵隔肺门淋巴结、肺隐蔽区病灶与结节、空洞、钙化、支气管扩张及骨关节结核等，比X线敏感。

实验室与辅助检查纤维支气管镜检查

可观察支气管有无阻塞、移位、狭窄或受压；观察支气管内膜有无病变，如溃疡、肉芽，对干酪块或分泌物进行病理检查及结核菌培养；并可对某些病变进行适当的治疗。实验室与辅助检查组织穿刺或活检结核在形成病灶前有一菌血症时期，可于骨、肝脾、淋巴结等处形成病灶。有的在肺部病灶未形成前淋巴结病灶已明显。活检可见典型的结核结节、干酪样坏死组织和郎罕巨细胞，有助于肺外结核的诊断。判断结核病活动性参考指标

①结核菌素试验呈强阳性；②3岁以下尤其是1岁以内婴儿未接种卡介苗而结素试验阳性者；③有发热及结核中毒症状者；④排出物中查到结核菌；⑤X线检查有活动性病灶；