医疗保障制度 西安交大ppt

医疗保障制度教学内容医疗保障制度概述医疗保障制度的基本形式我国医疗保障制度西方发达国家医疗保障制度教学要求掌握：医疗保障制度的概念及其基本形式熟悉：我国医疗保障制度了解：西方发达国家医疗保障制度一、医疗保障制度概述医疗保障制度（healthcaresystem）

是政府对国家卫生事业实行宏观管理的一种形式，是卫生费用筹集、分配与支付方式以及卫生服务提供途径的总称。是现代社会保障制度的重要组成部分；直接影响卫生服务的质量、公平和效率，以及人民的整体健康水平。卫生保障制度是一个国家的文化、经济和政治特征的总体反映，也是政府及其政党对国家卫生事业的政策导向的体现。相同的提法有：医疗保健制度、医疗保险制度、健康保健制度、健康保险制度、疾病保险制度。卫生保障制度是在不断发展变化的，是一个不断修正、完善的过程。二、卫生保障制度的基本模式自费医疗模式赔款式商业医疗保险模式强制公共保险模式合同式集成式国家税收模式社会保险模式集成式合同式合同式赔款式集成式自费医疗模式病人自己出钱看病，在这种制度下，病人与医生之间纯属商品交换关系，医疗保健服务为营利性的，一般由独立开业的个体医生提供。卫生服务公平性最差、效率低下。国家医疗保险模式

医疗保险基金由国家财政支出，通过中央或地方政府直接拨给医疗服务提供者，全体公民基本不要支付医疗费用。是一种公共筹集方式，对全体公民，无论职业、社会地位、经济水平、健康状况均一律提供卫生服务。优点：覆盖面广。采用的国家：英、澳、加、俄、新西兰、瑞等集成式：医生是政府的雇员，医院是国家所有，卫生服务的提供者和接受者是在同一集体中，即国家政府职能部门的管理下进行。合同式：为居民提供卫生服务的是与政府签订了合同的公立或私立的卫生机构。病人在接受医疗卫生服务时，只需承担卫生服务成本中极小的一部分，或根本不用承担任何费用。英国国家卫生服务制度

国家卫生服务制度（NationalHealthServices，NHS）1911年《全国保险法》对健康保险和失业作了法律规定，正式建立全科医师（generalpractitioner,GP）制度。1948年《国家卫生法》居民平均享有国家医院的免费医疗，其卫生服务经费全部或大部从国家税收中支出。优点：政府财政是卫生经费主要来源，能筹集到大量稳定资金，社会共济能力强；保险基本覆盖全体公民，医疗服务基本免费，社会公平性高；政府直接调控卫生资源配置和医疗服务价格，对医疗费用的控制能力强；全科医生服务按人头付费，有利于社区预防保健服务的开展。缺点卫生服务提供者缺乏经济动力而导致服务效率低下，供不应求现象较为突出，合理医疗需求得不到满足；卫生费用筹资渠道单一，国家财政负担较重。社会保险模式指国家通过立法强制实施，由单位（雇主）与个人（雇员）缴纳和政府补助建立医疗保险基金，为参保人及家属提供医疗服务的医疗保障制度。是对市场机制失灵的一种补救方式，是社会为促进卫生保健的公平性以及保护弱势人群利益的愿望的体现。政府有责任对服务价格和质量进行一定的调控和规范。大多数发达国家采用的是社会医疗保险模式，代表国家有德、法、意、西、日、巴、阿根廷、奥地利、比利时、卢森堡等。集成式：意大利和西班牙。合同式：德国和法国。赔偿式：患者已向卫生服务的提供者支付了卫生服务费用，医疗保险基金则按有关规定报销后退还给病人。比利时。德国医疗保健制度德国是现代社会保障制度的起源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。1886年德国首次通过了《国家疾病义务保险法》，随后又制定了《工业事故保险》、《老年人和长期残疾人保险》和《失业保险》等。形成了社会保险、社会救济、社会补偿等三大体系和医疗保险、失业保险、养老保险、伤残保险、护理保险等五大支柱。社会医疗保险由议会立法、政府监管、民间实施。医疗保险费平均为税前工资的13.5%，由雇主和雇员各承担50%。被保险人在就医时无需再支付医疗费用。分为诊所服务和住院服务。优点明确了医疗保险中的个人责任，强化自我保健意识；强调社会互助共济，保护弱势群体的健康权益，体现社会公平；在法定大范围人群中实现疾病经济风险分担，提供了有力经济保障；管理成本低。

缺点现收现付的基金筹集方式，无法解决医疗费用负担的“代际转移”；实行第三方付费，导致医疗服务过度利用，医疗费用过快增长；对预防保健服务不重视；存在显著的缴费和补偿水平的差异。

商业保险模式

通过商业性自愿医疗保险方式来筹集卫生服务费用。个人自愿投保；医疗保险机构按市场规则自主经营；医疗保险机构与被保险人是商业契约关系；政府干预少，主要靠市场调节。代表：美国和瑞士管理保健（managedcare）

商业医疗保险模式在私营的基础上将保险公司和卫生服务提供者的功能结合起来，形成的新的统筹医疗模式。雇员健康维持组织（healthmaintenanceorganization,HMO）

是参保者在预付费用的基础上，由HMO提供的一种综合性的系统的医疗保健服务。医生是HNO的雇员，参保者可以在该组织的医疗卫生机构接受治疗，且不分担任何医疗费用，但患者对医生的选择是受限制的。美国医疗保险制度在高度自由的市场经济体制下建立的以自由医疗保险为主的多元的医疗保险制度。1963年《社会保障法》医疗保险组织多1800多家医疗保险内容多医疗保险负担方式多老人医疗保险（Medicare）65岁以上老年人以及因残疾、慢性肾炎等而接受社会福利部门救济者提供的医疗保险，社会保险总署直接管理，中央财政开支，个人负担较少。医疗救助制度（Medicaid）服务对象是低收入、失业、残疾人人群，提供程度不等的部分免费医疗服务。优点实行多贡献多受益，体现效率原则；医疗保险体现多元化，对需求反应灵敏；主要由市场调节，减轻政府组织与经营的负担。

缺点人群享受医疗保险主要受到支付能力的限制，社会公平性差；医疗保险的商业性和第三方付费制，导致卫生资源大量消耗和医疗费用飞速增长。

储蓄保险

国家通过立法强制实施，由单位（雇主）与个人（雇员）缴费，以个人名义建立保健储蓄账户，支付个人及家庭的医疗费用。国家立法强制实施；属于公积金制度；强调个人对健康的责任；没有社会统筹，实行个人医疗费用纵向积累；政府干预有力。新加坡医疗保险新加坡的储蓄保险面向全体公民，根据年龄来确定卫生费用的提取率，并以银行储蓄的方式进行管理。以保健储蓄为主体、医保双全和保健基金为补充。<356%雇主和雇员各承担一半，储蓄账户36-447%用于支付住院费用和极少数昂贵的>458%门诊费用，一家三代共同使用。医保双全是自愿型的大病医疗保险，协助投保人支付严重疾病的医药费用，具有社会统筹的性质。个人负担20%。保健基金是政府设立的医疗救助基金，为无钱支付住院费用的穷人提供医疗救济。新加坡的公立医疗机构分为综合诊所和医院两级。综合诊所提供医疗、预防保健等基本服务，并向医院转诊病人，经费来源于政府补贴。医院提供综合诊所转诊病人的治疗，其工作人员属于政府雇员，实行固定薪金制。优点病人分担医疗费用，减少医疗服务的过度利用；实行医疗费用个人纵向积累，有效解决费用负担的代际转移问题；消除传统医疗保险第三方付费形式，有效控制医疗费用，管理效率高。

缺点投保者之间不存在资金的横向流动，社会共济性差，个人账户的累积难以支付高额医疗费用。

医疗保险的需方支付由医疗保险机构全部支付被保险人的医疗费用，虽然体现了社会公平，但导致了医疗服务的过度利用，引起卫生资源的浪费和卫生费用过快增长。为避免上述现象，往往采取各种保险人分担部分医疗费用的方法。扣除方式又称起付线，是由医疗保险机构规定医疗费用支付的最