诊断学 心肌梗死

心肌梗死

Myocardialinfarction

临床学院

心内科

心肌梗死是由于冠状动脉粥样硬化管腔闭塞引起，是冠心病的严重类型，心肌梗塞后除有典型的临床表现外，可根据心电图表现特征和演变规律确定心肌梗死的诊断，判断心肌梗死的部位，根据心肌梗死的部位、面积的大小来判断病情预后。

2心电图诊断心肌梗死具有较高的特异性和敏感性，而且是一种无创检查方法，方便、迅速、价低，有70%--80%的心肌梗塞病人有典型的心电图改变，少数心肌梗死心电图表现不明显，如小灶性心梗、多部位心梗。但是，不能靠一次心电图来诊断冠心病。Myocardialinfarction3

目前，冠状动脉造影，是诊断冠心病的金指标，但价格昂贵，约4000元左右，并是一种有创检查方法，很难作为常规检查。心电图对判断梗死相关动脉准确率达80%-90%。因此，仍然要掌握心电图的知识。4

发生心肌梗死后可在心电图上出现三种改变：缺血-损伤-坏死。当一区心肌坏死后从中心到边沿是坏死-损伤-缺血，这三种改变是通过动物实验得到证实。一基本图形及机制56

1、用钳夹把冠状动脉血流完全阻断几分钟后出现缺血型改变，T波倒置，放松后血流恢复T波变直立，解剖学上无形态学改变，7

2、如继续钳夹达20-30分钟，则出现损伤性改变，S-T段抬高，并与T波形成单相曲线或弓背向上抬高，放松后仍可恢复，无形态学改变。8

3、如持续阻断达1小时以上，则发生坏死性改变，形成病理性Q波，心肌坏死呈不可逆改变。且治疗后坏死心肌不能复活，其治疗目的主要是预防梗死面积的扩大，预防并发症的发生.

910二、心电图变化

1、心肌缺血改变

心肌缺血首先表现心肌复极时间延长，心电图上表现Q-T间期延长，T波向量背离缺血区，如缺血发生在心内膜面，T波直立高大，如发生在心外膜面，出现对称性倒置的T波。

112.损伤型改变

随着缺血时间的延长，程度进一步加重，出现损伤型改变面向损伤区的导联S-T段抬高。这种损伤不会持久，要么恢复，要么坏死。目前有两种解释方法：12（1）损伤电流学说：

当心肌严重损伤时，受损的心肌不能正常极化，所以在细胞膜外呈负电位，而正常极化的心肌细胞膜外呈正电位，二者之间就产生了电位差，就是产生了“损伤电流”。如将电极放在损伤区，描出低于等电位线的基线，当心肌全部除极完后电位差消失，无电流产生，基线又恢复等电位线，形成ST段相对抬高。

1314（2）除极受阻学说：

当心肌受损时，产生保护性阻滞，受损的心肌不除极，受损处心肌始终带正电，正常心肌除极后变负电，正常与受损心肌之间就产生了电位差，面向受损区的导联出现ST段抬高。复极后电位差消失，回到等电位线。1516

常见损伤型ST段抬高的形态变化有：

A、平抬型

B、弓背型

C、上斜型

D、凹面向上型

E、单向曲线型17

3.坏死型改变

心肌细胞变性坏死，心肌的电活动消失，坏死处心肌不产生向量，正常的心肌仍在除极，产生向量背离梗死区，所以面向梗塞区的导联出现异常Q波（时间大于0.04秒，深度大于R波的1/4），或者呈现QS波.1819

以上三种改变，缺血改变最常见，但对诊断心梗特异性较差，不能单凭倒置的T波诊断心梗，ST抬高对诊断心梗特异性较强，但变异性心绞痛时ST也抬高，典型的坏死性Q波诊断心梗较可靠，如同时具备以上三种改变心梗的诊断最可靠。

2021三、心肌梗死心电图演变及分期

心梗在心电图上特征性改变，随病情变化心电图有特异性的演变过程，如发生心梗后就诊及时，典型的心电图分以下几期：

1、早期（超急性期）

2、急性期

3、近期（亚急性期）

4、陈旧期221.早期

（超急期）发生心梗数分钟后，首先发生心内膜下心肌缺血，表现T高大，ST斜形抬高与高大的T波相连，QRS增高稍增宽，无Q波形成，此期如治疗及时，采取静脉内溶栓或冠状动脉内溶栓，可不发生心梗或者使梗死面积缩小。232.急期（充分发展期）

数小时或数日，高大的T波开始降低，Q波出现，ST弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐降低，心肌坏死区的R波降低或消失，出现异常Q或QS波，直立的T波开始倒置，由浅逐渐加深，具备典型的三种改变。243.近期

（亚急期）心梗后数周或数月，抬高的ST段恢复等电位线，倒置的T波逐渐变浅，Q波仍然存在。254.陈旧期

（愈合期）3-6个月后，ST-T可恢复正常，或T波浅倒置，Q波仍然存在。随着瘢痕组织的形成，心肌细胞代偿性肥大，Q波可变小。小面积的梗死时Q波可消失

26急性心肌梗塞的图形演变27四、心肌梗死的定位诊断

心梗的定位主要根据Q波出现的导联判断，发生心梗的部位与冠状动脉供血区域相关，左冠状动脉前降支，主要供给左室前壁、心尖部、室间隔及右心室前壁的一部分。左旋支供给左室侧壁、下壁和左心房。右冠状动脉供给左心室后下壁和右心室。2829心肌梗死部位的心电图定位诊断梗死部位ⅠⅡⅢaVRaVLavFV1V2V3V4V5V6V7V8V9前间壁±±＋＋＋±前壁±±±＋＋±侧壁±±＋＋高侧壁＋＋广泛前壁±±＋＋＋＋＋±后壁＋＋＋下壁＋＋＋3031心梗的定位诊断32心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准

I

II

III

aVRaVL

aVF

V1V2

V3V4

V5V6

间壁前壁侧壁

——前侧壁——-----------广泛前壁--------------------333435363738394041424344454647484950515253545556陈旧性前间壁心肌梗塞57高侧壁心梗58急性前间壁心梗59前壁心肌梗塞亚急性期亚急性前壁心梗6061无Q性心梗62急性心肌梗塞的诊断要点1.初始0.03-0.04秒QRS向量异常:①在除aVR导联和心脏呈垂直位时的aVL导联外，任何导联出现Q波的深度大于同一导联R波的1/4，时间超过0.04秒；63②在右侧胸导联，出现q波，不论其宽度和深度如何，若能除外右心室肥大及左束支前分支阻滞，则表示有心肌梗塞(多为室间隔左侧心内膜下梗塞)；64③在左束支传导阻滞者，在Ⅰ、aVL、及V4-V6导联R波之前出现Q波，应视为室间隔心肌梗塞或前壁心肌梗塞；652.ST向量的改变:心电图上出现ST段移位，在不同的导联上表现为ST段上抬或下移，且呈单向曲线特征性变化.663.T波的改变:心电图出现T波改变----早期呈为高尖T波，以后由直立变为倒置，T波无论直立或倒置均有以下特征:①升支及降支与基线所形成的角度，大致相等；②基底较窄；③顶点较尖；674.QRS终末向量的改变:出现坏死型Q波的导联。68697071复习思考题心肌梗塞完整的心电图诊断包含哪些内容？

本节重点掌握心肌梗塞的基本图形、图形演变及分期、定位诊断

72五、不典型心梗的图形改变及鉴别1.无Q型心梗，只表现ST下降和T波倒置，ST-T有一定的规律改变，需结合临床有心肌酶学增高。2.过早复极综合征，表现J点抬高，常伴有心率缓慢，运动后心率增快可恢复。3.心梗合并室壁瘤，ST抬高可持续达半年。734.完全性左束支阻滞可掩盖心梗图形。V1V2可呈QS5.急性心包炎，ST段可抬高，呈凹面向上，波及导联广泛。6.肺心病，V1---V3可呈QS波，类似前间壁心梗，但无ST-T动态改变。747576不典型心肌梗塞的心电图诊断一、右心室心肌梗塞二、无Q波型心肌梗塞三、持续性ST段抬高的心梗四、陈旧性心肌梗塞77一、右心室心肌梗塞

以前讲的心肌梗塞只限于左心室，由于右室远较左心室壁薄，过去有学者认为右室缺血不致于引起心梗，其尸检出率低于3%，而且认为右室壁薄，即使有部分坏死也不构成血液动力学障碍，故右心梗也没有引起临床重视，且常规12导联也不易诊断右心梗。由于右心供血靠右冠状动脉，右心梗几乎均合并下壁、正后壁心梗。应加做V3R—V6R，这些导联如果出现相应的AMI特征则可诊断。78二、无Q波型心肌梗塞

有Q波形成的心肌梗塞称“穿壁型心梗”，目前又称Q波型心梗。部分AMI只有ST-T改变，这种ST-T改变呈现规律性衍变。与Q波型心梗相比，被命名为“无Q波型心梗”无Q型心梗见于多支冠状动脉病变，而且有多次梗塞的趋向。由于无Q心梗只有ST-T改变，很难于心肌缺血鉴别。79四、陈旧性心肌梗塞

陈旧性心肌梗塞除在某些导联上表现异常Q波外，ST-T可以恢复正常，异常Q波并不全是心肌梗塞或瘢痕所致。如右胸导联出现的Q或QS波可见于左室肥大、高度肺气肿、电轴右偏。应注意与陈旧性前间壁心梗鉴别。80陈旧性心肌梗塞鉴别1、左心室肥厚、左束支传导阻滞，由于

QRS指向左后V1、V2可出现QS波2、肺气肿由于膈肌下移，心脏呈垂位，

QRS环位置下移并指向后方，V1-V3都可出现QS波，此时将电极下移一肋间可描记出rS波。3、心电轴右偏，右心室肥厚时在V1、V2可出现QR。所以当右胸导联出现Q或QS波时，在考虑诊断OMI时必须除外上述情况。81陈旧性心肌梗塞鉴别4、肥厚型梗阻性心肌病由于室间隔心肌肥厚在I、AVL及左胸导联出现较深的Q波。常伴有心室肥厚的心电图改变，见于青壮年，多有心脏扩大。胸骨左缘3-4肋间有收缩期杂音，超声可以鉴别。82陈旧性心肌梗塞鉴别

5、II、III、AVF导联出现异常Q波、如III出现0.04S的Q波可以是正常的，如AVF出现Q波，若心电轴左偏，QRS主波向下也属正常。III、AVF同时出现Q波可能有OMI存在，也可能于心脏转位有关，可让病人作深吸气，前后心电图对比，如深吸气后III、AVF的Q波缩小或消失，则可能是心脏转位，II、III、AVF同时出现Q波，没有其他原因可解释的，肯定是下壁OMI。83变异性心绞痛的表现一、临床表现

二、心电图表现1、疼痛与用力活动或情绪波动无关；2、疼痛的程度较一般心绞痛剧烈，持续时间较长；3、疼痛呈周期性，夜晚，凌晨或白天同一时间发生；4、发作时心率增快，血压增高。一、临床表现

85二、发作时心电图改变

1、ST段呈单相曲线抬高，对应导联ST段下移，发作后