诊断学 咳嗽与咳痰

咳嗽与咳痰1学习目标了解咳嗽与咳痰的发生机制熟悉咳嗽与咳痰的病因掌握咳嗽与咳痰的概念、临床表现与问诊要点2呼吸系统组成右肺上叶支气管右肺中叶支气管右肺下叶支气管3肺的内部结构左右支气管分别进入左右肺形成树枝状分支树枝状分支末端形成许多肺泡肺泡外面包绕毛细血管左肺上叶支气管左肺下叶支气管4肺通气，肺的换气-----外呼吸气体在血液中的运输---气体运输组织气体交换——内呼吸呼吸的全过程5咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽能达到：（1）阻止吸入异物，对气道有保护作用；（2）有助于分泌物排出体外。刺激性因素：外来异物吸入，刺激性气体，支气管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。*吸烟是重要的外界刺激因素。位于喉、气管和支气管的咳嗽神经纤维受到刺激后发生咳嗽。咳嗽主要功能和机理6咳嗽机理：咳嗽的受体存在于体内的许多部位：外耳道，副鼻窦，咽部，鼻孔，喉部，气管支气管树，心包，胸膜，膈肌和胃。咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射，传出冲动经喉下神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽动作。咳嗽主要功能和机理7机械刺激敏感化学刺激敏感定义1咳嗽是呼吸道受刺激后产生的使气流从呼吸道向外快速喷出，以清除分泌物及异物的一系列反射。8定义2痰：

气管、支气管的分泌物或肺泡内渗出液。咳痰：借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出至口腔外。9咳嗽咳痰的病因1、呼吸道疾病※※2、循环系统疾病

3、胃食管反流性咳嗽4、神经精神因素

5、药物及理化因素10咳嗽咳痰的病因1、呼吸道疾病：

呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见原因。如：咽炎支气管炎支气管扩张肺炎肺结核肺肿瘤哮喘肺间质疾病等。机理：炎症、异物、刺激性气体吸入、肿瘤、出血等→刺激咽喉或支气管粘膜→咳嗽反射。11咳嗽咳痰的病因胸膜疾病如：胸膜炎、气胸等机理：胸膜病变（炎症刺激）→咳嗽12咳嗽咳痰的病因2、心血管疾病：如：左心衰肺栓塞机理：左心功能不全→肺淤血、肺水肿→肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激→咳嗽13咳嗽咳痰的病因3、胃食管反流性咳嗽：

——占慢性咳嗽的21%特点：慢性咳嗽，白点为主，伴有反酸，上腹部烧灼感，胸骨后疼痛、平卧是加重。14咳嗽咳痰的病因4、神经精神因素：如：心理性咳嗽特点：日间咳嗽专注某件事时及夜间消失常伴有焦虑症状。15咳嗽咳痰的病因5、药物及理化因素：如：血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂、寒冷空气等。一般停用ACE抑制药物后缓解可确诊。16临床工作中注意干性、湿性发作性、长期性嘶哑、高调、低调痰量17咳嗽的性质

①、干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少。

特点：短促、断续、音调高、可成单发、散发或阵发性

②、湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰。

特点：多为连续性的

18咳嗽的分类按性质分类：干咳

湿咳按时间分类：急性＜3周

亚急性3-8周

慢性≥8周19咳痰的时间与规律突发性咳嗽：

常由于：①吸入刺激性气体或异物②淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处发作性咳嗽：可见于百日咳、支气管内膜结核、变异性哮喘长期慢性咳嗽：常见于慢支、支气管扩张、肺脓肿、肺结核20咳嗽的音色指咳嗽时声音的色彩和特性咳嗽声音嘶哑：多为声带炎、肿瘤压迫喉返神经麻痹所致鸡鸣样咳嗽：连续阵发性咳嗽伴有高调吸气回音。

见于：百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压金属音咳嗽：纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌→直接压迫气管咳嗽声音低微或无力：见于严重肺气肿、声带麻痹、极度衰弱者

21痰的性质和痰量咳痰量急性呼吸道炎症时→痰量较少；支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘，痰量增多；痰量增多时静止后分层：上层是泡沫中间是浆液或浆液脓性下层是坏死物质22咳嗽与咳痰的临床分度意义：

在于治疗原则的确定。轻度咳嗽、咳痰不需要特殊处理。重度咳嗽和有大量痰液的患者，需要进行医疗干预23咳嗽与咳痰的临床分度1、咳嗽的临床分度①、轻度：偶尔咳嗽②、中度：白天咳嗽，不影响工作和学习③、重度：夜晚咳嗽，影响工作和睡眠24咳嗽与咳痰的临床分度2、咳痰的临床分度①、正常：≤20ml/d②、少量：20～50ml/d③、中量：数十至上百毫升④、大量：数百至上千毫升25（1）详细询问病史，包括咳嗽的特征；（2）完整的体格检查；（3）对鼻、鼻窦、胸部和食道作必要的实验室检查。咳嗽诊断步骤26咳嗽病因诊断的第一步注意病程、特征，时间、发生频度、时期、发生在白天或夜间的时间；干性咳嗽或湿性咳嗽，有无痰液；有无咯血；咳嗽减轻或加重的因素；何种治疗可减轻咳嗽。病史27咳嗽的性质：干咳：多提示急性咽喉炎，气管、支气管炎，早期胸膜炎，轻度肺结核，肺间质纤维化。湿性咳嗽：多见于慢性咽炎，慢性气管炎，肺炎、支气管扩张症，肺脓肿以及空洞型肺结核。问诊要点（一）28咳嗽出现的时间与规律：发作性咳嗽：呼吸道异物，白日咳、肿块压迫气管；周期性咳嗽：慢性支气管炎，支气管扩张；长期慢性咳嗽：慢性支气管炎，支气管哮喘和肺结核等；夜间咳嗽加剧：慢性左心功能不全，肺结核病。问诊要点（二）29咳嗽时音调：咳嗽声音呈金属调：纵隔肿瘤，主动脉瘤、支气管肺癌直接压迫气管；声音嘶哑：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌，支气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经；无声或声音低微：极度衰竭、声带水肿或有溃疡；呛咳：多见于异物、液体吸入气道；阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声：百日咳。问诊要点（三）30咳嗽伴随症状：发热：呼吸道或肺部炎症；流清涕、打喷嚏和鼻塞等：鼻后滴涕综合征(PND)；呕吐：百日咳等；多痰：支气管扩张，肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘；胸痛：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎；体位变换时咳嗽：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等；伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、COPD、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸；喘鸣：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管炎、气管内异物；咯痰或咯血：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌；烧心、返酸：胃食道返流。问诊要点（四）31咳嗽的程度：轻咳：提示呼吸道和肺部病变轻；剧烈性咳嗽：呼吸道和肺部有严重的病变，慢性支气管炎急性加重期，肺脓肿、重症肺炎、晚期中心性肺癌等；长期剧烈持久的干咳：而体检时无哮鸣音，可为某些哮喘患者的突出症状。问诊要点（五）32咳嗽的合并症：

剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高，减少静脉血回流，引起颅内一时性高压，可有咳嗽性晕厥或头痛；

白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎，因剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反射发生呕吐；

持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿，使股疝、腹股沟斜疝病情加重。咳嗽时服药史：追问服用ACE抑制剂的病史。问诊要点（六）33耳、鼻和喉，有无鼻粘膜水肿，鼻后滴涕，咽喉壁的卵石样改变，音哑；胸部表现：呼吸音（注意与对侧比较），有无附加音（干啰音、湿啰音、哮鸣音）；有无杵状指；心血管系统：包括心率、心律和杂音。注意痰的颜色和特征，查体34胸相：咳嗽3周以上者应摄胸像鼻后滴涕综合征：副鼻窦相及过敏源检查肺功能：气道阻塞，气道阻塞可逆性。如果结果为阴性，可作支气管激发试验；胃食道返流：应作食道钡餐造影；或24小时的食道pH监测。胸相异常，为炎症、非炎症或恶性肿瘤的表现，作痰液检查（抗酸染色，培养、涂片及细胞学检查），必要时作纤支镜检查。实验室检查35慢性支气管炎：支气管镜显示隆突慢性炎症。示意图为支气管慢性炎症36急性支气管炎：支气管腔内炎症和分泌物；示意图显示受累的气管和支气管37胸主动脉瘤压迫支气管38支气管肺癌：支气管镜显示管腔内新生物；示意图示癌体与支气管和隆突的关系39支气管镜示左支气管腔内结核病变，胸部X线片表现为左上肺空洞40左侧胸部X线胸片为支气管造影图，显示典型的支气管扩张；支气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物。41支气管镜显示管腔内铁锈样痰，示意图显示右中叶实变。42支气管管腔内砖红色、粘稠的痰液，为克雷伯肺炎患者的典型痰液；胸部X线表现为右上肺炎。43支气管内为支原体肺炎的粘液样痰，左侧示意图为支气管周围炎的表现。44右上叶肺脓肿，内有粘液样脓性痰。45严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌物，充满支气管管腔。46急性肺栓塞造成远端肺梗死，显示支气管管腔有血液，出血来自肺梗死部位。4748治疗

轻度咳嗽有利排痰，不需用镇咳药。过度的咳嗽如影响睡眠，防治病变恶化，减少消耗可适量使用镇咳药。湿性咳嗽，使用祛痰药较好，在不得不使用镇咳药时，需与祛痰药并用。单纯干咳，可积极使用镇咳药。491.咳嗽伴发热，咳脓性痰考虑呼吸道感染所致，应给予抗生素控制感染，同时加用镇咳、祛痰药物。502.刺激性干咳反复发作或长时间不能缓