胆囊癌临床病理分期及外科决策协和医院刘乔飞课件

原发性胆囊癌临床病理分期及临床决策中国医学科学院北京协和医院根本外科刘乔飞定义泛指原发在胆囊的恶性肿瘤我国胆囊癌流行病学特点西北和东北发病率高于长江以南农村高于城市男女比例约为1:2.5占同期胆道疾病的0.4-3.8%占同期根本外科疾病的0.1-1.1%并发胆囊结石约为49.7%邹声泉.全国胆囊癌临床流行病学调查报告.

中国实用外科杂志,2000,20(1):43-46.胆囊癌临床特点恶性度高早期诊断困难淋巴高转移R0切除率低放化疗疗效不佳总体预后差DuffyA,etal.Gallbladdercancer(GBC):10-yearexperienceatMemorialSloan-KetteringCancerCentre(MSKCC).JSurgOncol.20211;98(7):485-9胆囊局部解剖特点胆囊底、体、颈、胆囊管；横跨左右半肝及肝V段及IVa段；毗邻肝门、肝十二指肠韧带、横结肠、胰腺；静脉回流直接入肝实质与肝静脉相通；多条淋巴引流途径胆囊淋巴引流途径侵犯肌层-LN12.5%侵犯胆囊壁全层-LN31.2%侵透浆膜-LN45.5%GoetzeTO,PaolucciV.TheprognosticimpactofpositivelymphnodesinstagesT1toT3incidentalgallbladdercarcinoma:resultsoftheGermanRegistrySurgEndosc.2021May;26(5):1382-9胆囊-胆囊管-肝门胆囊-胆囊管-胰头后-腹主动脉旁〔95%〕胆囊-胆囊管-肝总动脉-腹腔干〔50%〕胆囊-胆囊管-肠系膜上血管旁-腹主动脉旁胆囊组织解剖学特征胆囊癌形态、病理类型发生部位：胆囊底60%、胆囊体30%、胆囊颈10%组织病理学：腺癌>80%，少数腺鳞癌、鳞癌、粘液癌，未分化癌大体形态学：弥漫浸润型约70%，余为乳头型、结节型以及混合型HensonDE,etal.Carcinomaofthegallbladder.Histologictypes,stageofdisease,grade,andsurvivalrates.1992;70(6):1493.病理类型百分比腺癌76乳头状癌6粘液癌5腺鳞癌4鳞癌2透明细胞癌0.5其他8胆囊癌形态、病理类型腺癌侵犯肌层粘液癌鳞癌燕麦细胞癌弥漫浸润型乳头型胆囊临床病理分期Nevin分期〔1976年〕UICC/AJCCTNM分期〔1992年-〕指导治疗预测预后临床病理分期-Nevin分期NevinJE.RCarcinomaofthegallbladder:staging,treatment,andprognosis.

Cancer.1976;37(1):141.分期定义I期粘膜内原位癌II期侵犯粘膜层和固有肌层III期侵犯浆膜下IV期侵犯全层及胆囊淋巴结转移V期侵犯肝脏或远处转移Nevin分期系统〔1976年〕：根据肿瘤侵及深度及扩散范围临床分期-Nevin分期粘膜层固有层肌层外膜层浆层肝组织I期：粘膜内癌Nevin分期系统〔1976年〕：根据肿瘤侵及深度及扩散范围NevinJE.Carcinomaofthegallbladder:staging,treatment,andprognosis.

Cancer.1976;37(1):141.II期：侵及肌层III期：累及全层IV期:淋巴结受累V期：肝脏受累远处转移Nevin分期缺陷未考虑胆囊癌区域淋巴结高转移特性对区域淋巴结进行区分对待未充分考虑对周围脏器侵犯对指导手术方案及预测患者预后均有明显的局限性临床病理分期-TNM分期1987年UICC与AJCC在肿瘤TNM分期上达成共识于1992年推出第4版分期手册每6-8年更新一次于2021年更新至第七版TNM分期-T分期AmericanJointCommitteeonCancerStagingManual,7th,EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,etal(Eds),Springer,NewYork2021.p.211.AJCCTNM分期系统〔2021年，第七版〕分期特征Tx无法评估T0无肿瘤Tis原位癌T1肿瘤侵犯固有层或肌层T1a肿瘤侵犯固有层T1b肿瘤侵犯肌层T2肿瘤侵犯外膜，未透过浆膜T3T4肿瘤透过浆膜或累及肝脏或一个其他临近器官受累（胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管）肿瘤累及肝动脉、门静脉及两个或以上临近器官临床分期-AJCCTNM分期粘膜层固有层肌层外膜层浆层肝外组织Ia期：粘膜内癌Ib期：侵及肌层II期：累及全层未透浆膜III期、V期：透过浆膜〔临近器官受累数目、肝动脉、门静脉受累？)AmericanJointCommitteeonCancerStagingManual,7th,EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,etal(Eds),Springer,NewYork2021.p.211.AJCCTNM分期系统〔2021年，第七版〕TNM分期-N、M分期AmericanJointCommitteeonCancerStagingManual,7th,EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,etal(Eds),Springer,NewYork2021.p.211.AJCCTNM分期系统〔2021年，第七版〕分期特征Nx无法评估N0无区域淋巴结转移N1胆囊、肝外胆管、肝动脉、肝门静脉旁LNN2腹主动脉旁、下腔静脉旁、肠系膜上血管旁、腹腔干旁LNM0无远处转移M1有远处转移临床分期-AJCCTNM分期分期TNM0期Tis00I期100II期200IIIA期300IIIB期1-310IVA期40-10IVB期任何任何2任何01胆囊癌TNM分期演变

第5版(1997)第6版(2002)第7版(2010)T肝脏<2cm（T3）；肝脏>2cm(T4)不将肝脏侵犯深度作为分类标准;T3归入IIA;T4归入IIIAT3期重新归入Ⅲ期，T4期重新归入Ⅳ期NN1,N2N1同第5版M无变化无变化无变化TNM分期各版本-5年生成率FongY,WagmanL,GonenM,etal.Evidence-basedgallbladdercancerstaging:changingcancerstagingbyanalysisofdatafromtheNationalCancerDatabase.AnnSurg.2006Jun;243(6):767-71;discussion771-4.美国癌症数据库10，705例胆囊癌〔1989-1996〕胆囊癌TNM分期演变分期第5版（1997）第6版（2002）第7版（2010）0TisN0MOTisN0MOTisN0M0IAT1N0M0T1N0M0T1N0M0IBT2N0M0IIAT2N0M0T3N0M0T2NOMOIIBT1-3N1M0IIIAT3N0M0,T1-3N1M0T4NXM0T3NOMOIIIBT1-3N1M0IVAT4NOMO,T4N1M0TXNXM1T4N0-1M0IVBTXN2M0,TXNXM1

TXN2M0TXNXM1T分期-回归N分期-强调TNM分期更新内容及意义AmericanJointCommitteeonCancerStagingManual,7th,EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,etal(Eds),Springer,NewYork2021.p.211.AJCCTNM分期系统〔2021年，第七版〕将胆囊管癌纳入胆囊癌将LN分为两站(N1-肝门淋巴结；N2-其他区域淋巴结〕N1纳入ⅢB期；N2纳入ⅣB，视为远处转移局部不可切除肿瘤从III期降到了IVa期更好的表达了对可切除性及预后的指导更加强调淋巴结转移的重要性更加强调术中N1的廓清；提示需要N2转移患者手术预后不佳第七版〔2021年〕&第六版〔2002年〕胆囊癌手术决策T分期手术方式

T1a单纯胆囊切除T1b胆囊切除+肝楔形切除+肝门淋巴结清扫T2胆囊切除+部分肝切除±肝外胆管切除+D1清扫T3胆囊切除+扩大肝段切除（半肝？、三肝？）±联合脏器切除重建+肝外肝管切除+胆肠吻合+D1清扫

T4根治性切除可能性小：联合多脏器切除+肝门切除重建+D1清扫+部分或完全D2清扫

NCCN推荐：胆囊切除与肝切除时宜采用enbloc原那么D1:胆囊管，胆总管，肝动脉、肝门静脉旁LN〔NCCN:肝门部、肝胃韧带内、十二指肠后LN〕D2:下腔静脉旁、腹主动脉旁、上系膜上血管旁、腹腔干旁LN 肝外胆管切除指征：肿瘤位于胆囊颈、胆囊管部或胆囊管切缘阳性或干肝十二指肠韧带内已经明确有LN转移胆囊癌具有高LN转移特性，故推荐对淋巴结的清扫持积极态度 术前高度怀疑GBCLC开腹手术术中冰冻术前影像明确分期手术方案其他开腹手术高度怀疑GBC胆囊癌外科决策LC常规剖开胆囊可疑无可疑GB