危重症患者压疮预防及护理进展

广东省中医院陈淑珍危重症患者压疮预防及护理进展危重症患者压疮产生的原因危重症患者压疮的评估危重症患者压疮的预防及护理进展主要内容危重症患者压疮产生的原因冷热疗法气管插管/气管切开固定约束带使用大小便失禁、皮肤皱褶被动或被迫体位营养不良压疮危重症患者压疮产生的原因营养不良病情危重抵抗力差脏器衰竭低蛋白水肿危重症患者压疮产生的原因被动或被迫体位意识障碍疼痛手术危重症患者压疮产生的原因大、小便失禁皮肤皱褶会阴部潮湿穿着纸尿裤、透气性差大便刺激肛周代谢产物侵蚀潮湿、无法呼吸营养不良危重症患者压疮产生的原因约束带使用烦躁不安约束带使用不当约束带厚度、柔软性差血小板低危重症患者压疮产生的原因气管插管气管切开固定分泌物、痰液刺激固定带使用过紧分泌物污染固定带危重症患者压疮产生的原因冷、热疗法冰机降温头部使用冰帽热水袋使用全面评估体型年龄患病时间病情：糖尿病、中风、肾病、血管病变、肿瘤、血液系统疾病入住EICU的原因：呼衰、肾衰、心衰、心梗、MODS、ARDS、AECOPD……实验室检查：Hb、PLT、白蛋白等危重症患者压疮的评估全面护理体查填写压疮报告单及风险评估表向家属说明现在（及可能发生）的皮肤情况书写护理交班，做好交接班工作危重症患者压疮的评估国际常用的伤口分类1、按压疮分期分类（第一期、第二期、第三期、

第四期、无法界定期）

2、按颜色（红、黄、黑）分类

3、按组织受损程度分类皮肤虽然完整但出现压之不褪色的红色，通常发生在骨突处该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷第一期损伤在深色皮肤的病人很难发现伤口分期第一期第一期第二期表皮及部分真皮组织缺失表现为无腐肉的红色或粉红色基底开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水泡有光泽或干涸的浅层溃疡，无腐肉或瘀伤区别：皮肤撕裂、胶布撕伤、会阴皮炎区别伤口分期第二期第三期全皮层缺失可见皮下脂肪组织，但未达骨、肌腱或肌肉可能有腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度也许存在潜行伤口分期第三期第四期全皮层缺失，暴露肌腱、肌肉或骨头常有潜行和窦道存在深度因解剖部位不同而不同愈合后的疤痕组织抗张力强度只有正常的40%伤口分期第四期伤口分期无法界定全皮层缺失但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡的底部无法界定炎症期、增生期或成熟期暗红/浅红/深红提示：健康肉芽组织，牛肉红，闪亮、有坚实的圆卵石样的外观以伤口基底颜色分类：红色伤口存在黄色腐肉和坏死的细菌常以块状形式存在最常在慢性伤口中看到黄色/白色外观、干的/湿的、纤维状无活性的组织以伤口基底颜色分类：黄色伤口伤口内有缺乏血流造成的坏死组织伴有软或硬的结痂：棕灰黑色焦痂：黑色坏死组织表面干燥皮革样坚韧的结痂以伤口基底颜色分类：黑色伤口R（Red）-红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口B（Black）-黑色伤口以伤口基底颜色分类干：没有可见的湿润湿润：第一层敷料少量渗液潮湿：第一层敷料大量浸渍饱和/湿透：第一层敷料湿透至外敷料浸渍：周围皮肤可能浸渍漏出：第一、二层敷料浸透并溢出渗液溢出：至衣服或其他东西伤口渗液量两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管。以顺时针方向记录瘘管的位置瘘管周围皮肤和伤口基底之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端窦道伤口皮肤边缘与伤口基底之间的袋状空穴称潜行。潜行常由剪力造成。潜行8点-4点入室全面评估加强营养避免压力、剪切力、摩擦力对皮肤的损伤保持皮肤清洁干燥防范冷、热疗法造成损伤病人、家属的安抚危重症患者压疮的预防危重症患者压疮的预防加强营养纠正低蛋白血症肠内营养肠外营养压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮三力之垂直压力损害的特点1、与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。——翻身间隔时间不得大于2小时。——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2、机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面。三力之剪切力损害的特点