ADHD省儿保学会 - 副本1

江西省儿童医院邹时朴注意缺陷多动障碍相关新进展

提纲背景：ADHD是影响终身的慢性功能障碍，所以要做好持久战的准备。诊断标准：功能损害是ADHD诊断中的必须标准之一，ADHD治疗的终极目标也是改善功能。治疗：对于每个ADHD患儿，应制订个性化的优化治疗方案。诊断年龄：ADHD诊断年龄扩展为4-18岁学龄前和青少年ADHD诊治：应更加关注两端人群，即学龄前ADHD和青少年ADHD的诊断和治疗，也是未来研究的重点。ADHD与睡眠障碍的关系：ADHD是影响终身的慢性疾病注意缺陷多动障碍（ADHD）：主要表现为与年龄不相称的注意力易分散，注意广度缩小，不分场合的过度活动和情绪冲动，并伴有认知障碍和学习困难，智力正常或接近正常。ADHD常见于学龄期儿童，其中70%的患儿症状将持续到青春期，30%患儿可持续到成人期。ADHD具有多维度表现ADHD学习问题情绪调节问题人际关系紧张社会问题及被边缘化自尊心低下情绪障碍焦虑破坏性行为（ODD,CD）抽动物质滥用睡眠障碍注意缺陷多动/冲动相关症状核心症状共患疾病ADHD已成为一个严重的公共卫生问题

（Publichealthproblem）美国DSM-Ⅳ-TR中报道，学龄儿童ADHD患病率为3%-7%，男性多于女性，但各年龄段患病率无差异。我国7项主要研究的荟萃分析显示：患病率4.31%-5.83%。估计全国有1461-1979万患者单纯ADHD占28%，共病72%。共病不仅使患儿的病情更加复杂，也对患儿的社会功能产生更大损害，不同程度的影响预后。由于患者人数多，损害严重，预后差等原因，ADHD已成为一个严重的公共卫生问题。ADHD从多方面危害患者患者健康和安全自行车意外增加50%看急诊增加33%机动车事故增加2-4倍社会滥用药物的风险增加2倍成年期很可能出现社会功能退化教育和就业48%被开除35%失学低职业成就旷工和失业损失增加家庭父母离婚或分居的频率增高兄弟姐妹间打架争吵的几率增加2-4倍ADHD的诊断标准和临床指南诊断标准（三大法宝）DSM-Ⅳ、ICD-10、CCMD-3临床指南：郑毅儿童注意缺陷及多动障碍防治指南

2011年美国儿科学会（AAP）颁布了新的指南：儿童青少年ADHD诊断、评估和治疗临床实用指南(Clinicalpracticeguideline:ADHD:clinicalpracticeguidelineforthediagnosis,evaluation,andtreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinchildrenandadolescents)ADHD的诊断2011年美国儿科学会（AAP）颁布了新的指南：《儿童青少年ADHD诊断、评估和治疗临床实用指南》强调几点：--年龄范围4-18岁--必须符合DSM-Ⅳ中ADHD诊断标准（GoldStandard）--信息须来自不同场合的照管人（家长和教师）--必须评估共病状态--无实验室指证•2000年版的ADHD诊断和治疗指南针对的年龄范围是6~12岁。ADHD亚型（Subtypes）（DSM-Ⅳ）注意缺陷为主型（PrimarilyInattentiveType）--9条标准符合6条或6条以上--女＞男多动冲动为主型（PrimarilyHyperactive-ImpulsiveType）--9条标准符合6条或6条以上--男＞女，小年龄组＞大年龄组混合型（Combined）--符合以上两种类型的标准--男：女=4：1未经分类型（ADHDNOS）功能损害（FunctionalImpairment）

ADHD诊断的必须标准之一没有功能障碍，就没有ADHD。（Nofunctionalimpairment，noADHD）ADHD的诊断必须包括功能损害，功能损害的程度是评估病情严重程度的重要参考指标。改善功能才是治疗的终极目标。ADHD治疗效果的评估不仅包括核心症状改善，更重要的是功能改善。ADHD的功能损害社会交往（Socialinteractions）--家庭关系（Familyrelationships）--同伴关系（Peerrelationships）--社交技能（Socialskills）学业和职业（Academicachievementandoccupation）日常生活影响（Majorlifeareas）--如意外事故或伤害（Accidentalinjuries）--社区生活（Communitylife）心理健康状况（Mentalandemotionalhealth）--自尊（Self-esteem）--社会认知（Self-perception）DSM-Ⅳ诊断ADHD必须标准症状持续至少6个月；发病在7岁或7岁以前；症状必须要在2个或2个以上环境中表现，如学校、工作场所或家里；在社交、学业或职业功能方面存在临床上的明确损害；需排除广泛性发育障碍、精神分裂症、情绪障碍或其它精神障碍性疾病。ADHD患者学业影响ADHD儿童存在明显的社会交往和情绪受损ADHD核心症状改善与学习成绩改善

无线性关系中国大陆，韩国和台湾三个国家和地区250例8~11岁ADHD患者服用托莫西汀改善ADHD症状和学习成绩的研究SGA：对语言，数学和科学三门功课，经统计合成的平均分，分别在研究基线和终点收集，显示无线性关系。省略图诊断路线是否ADHD？哪种亚型?可能原因？严重程度如何？有无学习、社会功能障碍？有无共患病？最后根据以上判断制订治疗方案ADHD治疗指南 制订长期的治疗计划（plan）患者教育和父母培训（patienteducation）明确治疗目标（targets）建议治疗模式：药物治疗和行为干预相结合定期评估疗效，调整治疗方案如治疗效果不满意，应该：--重新评估最初诊断的准确性--评估治疗方案的依从性--是否有共患疾病或共存症状的影响定期的、系统的随访ADHD优化治疗方案个体化方案选择靶行为（主要目标）治疗团队（组织结构）实施方案（治疗、随访和评估）患者教育和家长培训选择合适的治疗方法随访和评估调整治疗方案组织结构（治疗团队）患儿父母亲或其他养育人医师和护士心理咨询师或治疗师幼儿园或学校老师治疗团队确定靶行为患者教育和父母培训父母

-ADHD的基本知识，包括诊断和治疗-父母参与治疗效果最好家庭-评估亲子关系和同胞关系-依从性患儿教育

-对青少年尤其重要-减少亲子冲突选择药物应考虑的因素有效性（RCTs）副作用作用时间长短患儿是否喜欢或接受共患症状费用滥用或成瘾风险家庭成员使用药物记录物质滥用记录患者和家庭成员心血管病史行为干预的作用行为干预主要用于：治疗ODD缓解焦虑和抑郁症状学习社会技能改善亲子关系改善学习成绩减少用药剂量提高父母和教师满意度行为干预形式父母培训假期短期强化培训班教师行为治疗培训课堂援助：所在学校环境、配置、课程安排等方面的帮助等利用每日家庭和学校的行为报告卡小年龄组采用一般的行为治疗如强化/消退法大年龄组推荐认知行为治疗（Cognitive-behavioralinterventions,CBT）药物的选择药物治疗包括中枢神经兴奋剂，托莫西汀、缓释胍法辛、缓释可乐定；托莫西汀、缓释胍法辛、缓释可乐定应用文献较少，但也有充分证据显示其有效性。疗效评估父母和教师填写反馈表父母和教师填写基于DSM-Ⅳ的问卷（ADHDRS-Ⅳ）查看作业本（书写、出现错误的数量）与患儿讨论其自我感受及完成任务情况ADHD诊断的年龄范围2000年版的ADHD诊断和治疗指南针对的年龄范围是6~12岁。大量证据表明，ADHD患病年龄范围包括学龄前儿童和青少年。2011年版新的指南将ADHD的覆盖年龄扩展到4～18岁。因此，年龄两端的ADHD成为关注的热点学龄前ADHD的诊疗建议1、诊断：基于DSM-Ⅳ的问卷（ADHDRS-Ⅳ）同样适合学龄前儿童使用；可使用其他行为问卷如CBCL进行评估；须使用相关问卷或量表排除ASD和其他发育障碍；DSM-Ⅳ可作为诊断标准（金标准）；患儿的症状必须是在幼儿园和其他场所同时存在，并影响了功能。学龄前ADHD的诊疗建议制定个体优化治疗方案对父母进行健康教育；选择靶行为作为治疗目标；组织治疗团队，包括医生、护士、幼儿园教师、家长、心理工作者等；选择适当的治疗方法；对特殊问题进行特殊处理；选择治疗时，须平衡行为治疗和药物治疗。学龄前ADHD的诊疗建议2、治疗：治疗方法：将患儿父母和（或）教师管理下的行为矫治作为首选一线治疗方法；若行为干预未取得明显改进且持续对患儿日常功能造成中至重度影响，可予哌甲酯口服用药原则：1）小剂量、短效哌甲酯：从2.5mg开始，逐渐加量；2）密切观察副作用：学龄前儿童较学龄儿童副作用大；3）平均作用大小（effectsize）较学龄儿童小（学龄儿童为0.47～0.96）必须权衡小年龄患儿药物治疗的风险并尽量避免延误诊断及治疗所带来的危害。青少年AD