体外循环手术的麻醉

体外循环手术的麻醉孟庆涛（麻醉科）武汉大学人民医院心血管外科住院医师规范化培训目的与要求：

目的：认识心脏及大血管疾病的种类较多，其病理生理存在较大的差异其血流动力学改变或伴随其它疾病也各异，因此麻醉选择，监测项目可能发生的并发症，危险性的估计也需要具体，病情作出个别考虑。要求：

1掌握麻醉前的评估与准备

2掌握心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则

3掌握高血压病人的麻醉原则

4掌握非直视心脏及大血管手术的麻醉

5掌握直视心内及大血管手术的麻醉

6了解体外循环技术

教学重点、难点:

重点：

1、心脏病人麻醉前的评估与准备心脏病人

2、非心脏手术麻醉的基本原则

3、非直视心脏手术的麻醉特点

难点：直视心内手术的麻醉与体外循环的技术概述

心脏大血管疾病的种类较多，其病理生理存在较大的个体差异，其血流动力学改变或伴随的其它疾病也各异。因此，麻醉选择，监测项目，可能发生的并发症，以及危险性的估计等也需要根据具体病情作出个别考虑。

麻醉前评估与准备心功能分级Ⅰ级：能耐受日常体力活动，无心悸，气促等不适感。屏气试验>30秒。

Ⅱ级：日常体力活动有不适感，不能作跑步或用力工作，限制活动量，屏气试验20-30秒。

Ⅲ级：活动受限，日常体力活动有明显心悸，气促等症状，只能胜任极轻微的体力活动，屏气试验10-20

秒，对麻醉的耐受能力差，

Ⅳ级：完全不能耐受日常体力活动，静息时也感心悸、气促，有端坐呼吸表现，屏气试验10秒内。心脏危险因素计分Goldman等提出估计非心脏手术的危险性的9个因素和计分方法。见下表累计前

53分，按积分多少分为四级，0-5分为Ⅰ

级，6-12分为Ⅱ级，13-25分为Ⅲ级，≥26分为Ⅳ级。Goldman’s多因素心脏危险指数

计分病史心肌梗塞>6月10年龄>70岁5体检第三心音、颈静脉怒张等心衰症11主动脉瓣狭窄3心电图非窦性心律、术前有房早7持续室性早搏>5次/分7一般内科情况差Pao2<8Kpa,K+<3mmol/L,Bun>18mmol/L,Cr>260mmol/L,SGPT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床3腹内、胸外或主动脉外科3急诊手术4总计53◆病情和体格情况评估，多采用美国麻醉医师协会(ASA)标准1级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉手术耐受良好，正常情况下没什么风险。2级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全，对一般麻醉手术可以耐受，风险较小。3级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内，行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定顾虑和风险。4级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临生命安全的威胁。施行麻醉手术均有较大风险.5级：病情危重，濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术平分危险。美国麻醉医师协会ASA标准分级常规和特殊检查心电图运动试验超声诊断学放射诊断学心血管核医学检查心导管检查飘浮导管检查心脏病的病情特征

在先天性心脏病中，紫绀型比非紫绀型的麻醉手术危险性大。有严重肺A高压致心衰者，麻醉手术的危险性增大。心脏病的病情特征

后天性辨膜性心脏病的麻醉手术的危险取决于:a、病变的性质

b、严重程度

c、心肌损害的程度

d、有无心衰及肺A受累情况。

心脏病的病情特征

冠心病病人施行非心脏手术的死亡率为一般病人的2-3倍，麻醉和手术的危险取决于：a.有无心绞痛，严重程度如何；b.是否发生过心肌梗死，有无并发症；c.目前心功状况。高血压病人麻醉和手术的安危，主要取决于高血压是否引起重要脏器的损害及损害程度如何。麻醉前准备——总的要求

尽可能改善病人的心功能和全身情况。治疗和控制合并症。解除病人的恐惧和焦虑。麻醉前准备——

调整心血管治疗用药β-受体阻滞药和钙通道阻滞药：

a.长期应用β-受体阻滞(心得安、美多心安)，突然停药、可加剧心绞痛或诱发心肌梗死。

b.钙通道阻滞药(尼卡地平Nicardipine)。突然停药也同样可出现撤药综合征，一般不主张术前停药。麻醉前准备——

调整心血管治疗用药洋地黄类药物：在大剂量或逾量易致心律失常，在低钾血症时尤甚。抗高血压药，术前控制高血压，调整在适当水平，一般不主张术前停药。利尿药：较长时间使用利尿药可造成血容量不足和低钾，术前应注意补钾和血量，心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则

1、基本要求

麻醉过程平稳，循环稳定，通气适度，保持心肌供O2与需O2的平衡。麻醉深浅适度，既达到良好镇痛，又不致抑制循环，控制应激反应在适当水平，术中不出现知晓。2、麻醉方法的选择

如病人情绪稳定能充分镇静，可以选择非全身麻醉。

a.选用局麻时，为避免对心血管的影响，局麻药中不加肾上腺素。

b.骶麻对循环无明显影响适用于肛门、会阴、膀胱镜检

c.低平面腰麻只适用于肛门、会阴、下肢手术，

d.持硬可以较安全用于中下腹部手术，

e.心功能差，病情严重，手术复杂，创伤较大，情绪紧张，手术时间较长，宜选择全麻作气管内插管便于妥善管理呼吸。2、麻醉方法的选择

全麻药与肌松药的选择和应用取决于病人的心功能。

a.吸入麻醉药对心肌均有不同程度的抑制，对肺高压和右室功能障碍者禁用或慎用。

b.麻醉性镇痛药芬太尼，舒芬太尼使心率减慢适用于心功储备差的病人。

c.肌肉松驰药维库溴铵、阿曲库铵对心率无明显影响，常用于心功差者。

3、减轻或避免心血管反应

气管内插管所致的心血管反应，常用麻醉诱导药和肌松药，或加用芬太尼、氟哌利多、咪坐安空、依托咪酯，杜冷丁等控制，熟练、轻巧的插管技术也是减轻心血管反应的必要条件。4、注意全身麻醉药对血流动力学的影

响均与剂量有关。

5、维持呼吸道通畅，进行合理通气。

6、输血输液要适当。

7、避免术中心律失常，除进行必要时

对症处理外，应寻找原因处理。

8、加强监测，及早发现问题，并进行

有效处理。高血压病人的麻醉原则

高血压(hypertensio)是以体循环

A压增高为主要表现的临床综合征。

诊断标准采用《1999WHO/LSH高

血压治疗指南》，将18岁以上成人

血压按不同水平分类（见下表）。表17-1血压水平的定义和分类(WHO/LSH)

类别收缩压(SBP)舒张压(DBP)mmHgmmHg

理想血压<120<80

正常血压<130<85

正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-99

亚组、临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110

单纯收缩期高血压≥140<90

亚：临界收缩期高血压140-149<90麻醉处理

详细评估病情认真进行麻醉前准备，严重高血压如术前未治疗，术后发病率和死亡率均较高，所以必须在术前用药物控制血压在适当水平。合并有糖尿病、心衰、肾功不全应予以纠正。麻醉处理高血压病人易于激动，术前应充分镇静。要求麻醉过程平稳，防止低血压和血压过高所致心脑血管意外和肾功能衰竭。继发性高血压如内分泌疾患铬细胞瘤所致高血压，在麻醉方面有特殊要求。非直视心脏及大血管手术的麻醉

慢性缩窄性心包炎

病理生理慢缩心包炎多为结核炎症所致。心包的壁层和脏层纤维化，增厚变硬，形成硬壳，致使心脏正常舒张和充盈严重受限，心肌早期萎缩，晚期纤维化，收缩力明显减退。

慢性缩窄性心包炎麻醉处理术前改善病人全身情况。掌握好麻醉药物的选择和麻醉深度，适当控制输液量，宜在CVP监测下进行。手术局部刺激易致室性心律失常，应常规ECG监测。注意呼吸管理，最好血气监测。急性心脏压塞(急性心包填塞)

病理生理

急性心脏压塞的血流动力学改变与慢性缩心炎相似，但发作急骤，情况危重，心包内压力增高已成为影响心室充盈的主要因素，可