对比剂肾病及预防课件

对比剂肾病及预防56、死去何所道，托体同山阿。57、春秋多佳日，登高赋新诗。58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴理荒秽，带月荷锄归。道狭草木长，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿无违。59、相见无杂言，但道桑麻长。60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。对比剂肾病及预防对比剂肾病及预防56、死去何所道，托体同山阿。57、春秋多佳日，登高赋新诗。58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴理荒秽，带月荷锄归。道狭草木长，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿无违。59、相见无杂言，但道桑麻长。60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。对比剂肾病及预防武警湖北总队医院心内科张美春CIN定义与危害CIN机制CIN危险评估与预防CIN07中国专家共识小结对比剂肾病及预防56、死去何所道，托体同山阿。对比剂肾病及预1对比剂肾病及预防课件2对比剂肾病及预防课件3对比剂肾病及预防课件4对比剂肾病及预防课件5CIN的危害CIN是医源性肾功能衰竭的第三大原因低血压、药物、CIN（占12%）约25％的患者遗留不同程度的肾功能不全延长住院时间和增加医疗费用增加呼衰、败血症等并发症的危险发生CIN的病死率比未发生CIN患者的病死率高出4倍

CIN的危害CIN是医源性肾功能衰竭的第三大原因6X射线对比剂的分类阴性对比剂－气体（如空气、二氧化碳）阳性对比剂硫酸钡对比剂－消化系统水溶性经尿路排泄X线碘对比剂：目前影像医学中最常用的对比剂胆系X线对比剂－胆囊／胆影葡胺碘番酸油脂类X线对比剂－碘化油／栓塞剂X射线对比剂的分类阴性对比剂－气体（如空气、二氧化碳）7血管内用含碘对比剂种类141510-2026泛影葡胺碘克沙酸碘海醇碘帕醇碘佛醇碘普罗胺碘克沙醇单体二聚体单体二聚体离子型非离子型离子型非离子型高渗

(>1500)等渗(280)低渗

(600)低渗

(600-1000)血管内用含碘对比剂种类141510-2026泛影葡胺碘克沙酸8非离子型没有带电荷的阳、阴离子，不带羧基。低渗透压：单体：580--690mosm/l

双聚体：300--320mosm/l离子型带电荷的阳、阴离子扰乱了电离环境和电解质平衡与钙离子相互作用增加血浆蛋白的结合率高渗透压：单体：1400--2300mosm/l

双聚体：560--650mosm/l离子型与非离子型的特点非离子型离子型与非离子型的特点9基本结构---单体与双体均属于三碘苯环的衍生物单体：每个分子中含有一个三碘苯环（３个碘原子，比值3造影剂）双体：每个分子中含有二个三碘苯环（６个碘原子，比值6造影剂）ＩＩ单体IＩＩIＩＩI双体基本结构---单体与双体均属于三碘苯环的衍生物ＩＩ单体IＩＩ10单体与双体的特点单体（优维显）低渗透压（580--900mosm/l）：每个分子中３个碘原子低粘稠度（温度37c：4.5~6.5CP）：只有一个三碘苯环，分子量小双体（Isovist、Visipaque）等渗透压（280~310mosm/l）：每个分子中6个碘原子高粘稠度（温度37c：11.5~13CP）：有二个三碘苯环，分子量大单体与双体的特点单体（优维显）11CIN定义与危害CIN机制CIN危险评估与预防CIN07中国专家共识小结CIN定义与危害12目前尚不明确，多种学说含碘对比剂直接细胞毒性肾髓质缺血渗透压(<800mosm/kg)粘度CIN机制的研究目前尚不明确，多种学说CIN机制的研究13常用造影剂渗透压的比较常用造影剂渗透压的比较14CIN机制的研究与探讨早期：对比剂渗透压越高，CIN发生可能越大近来：Persson等指出“在CIN的发病过程中，对比剂的粘度可能比它的渗透压起着更为重要的作用”没有安全剂量范围；对比剂的总量比浓度对肾脏影响更大；动脉注射CIN发生率高于静脉注射CIN机制的研究与探讨早期：对比剂渗透压越高，CIN发生可能15血液流变学机制：粘度/渗透压正如Poiseuille’s定律所示：R＝η*8*l/π*r4阻力（R）：粘滞性(η)确定了，渗透压对血流不起作用通过血流（Q）：Q＝△P*π*r4/η*8*l

△P为压力梯度，η为粘滞性，l为血管长度，r为半径。对血液流动性产生影响的主要是对比剂的粘度而不是渗透压等渗型对比剂对肾髓质血流的损害程度较低渗型对比剂大

血液流变学机制：粘度/渗透压正如Poiseuille’s定16肾小管细胞线粒体酶活性受损程度主要依赖对比剂的两种特性:电离性和分子结构低渗型（单体）对比剂作用小其次是等渗型（二聚体、非离子）对比剂离子复合物显示最明显作用

细胞的毒性作用肾小管细胞线粒体酶活性受损程度主要依赖对比剂的两种特性:电17CIN定义与危害CIN机制CIN危险评估与预防CIN07中国专家共识小结CIN定义与危害18危险性评估低危患者无肾功能损害病史

Cr<120µmol/L高危患者肾功能损害:Cr>120µmol/L,GFR<50mL/min肾功能损害伴糖尿病或者有下列任何3项：年龄>70岁糖尿病前72小时中用过造影剂充血性心衰肝硬化肾病综合症GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol2004;183:1673-1689.外周血管疾病用利尿剂，特别是呋塞米肾毒性药物高血压高尿酸血症或高胆固醇血症多发性骨髓瘤危险性评估低危患者GleesonTG,Bulugahap19CIN的预防确保病人充分的水化（术前4－24小时，口服100ml/小时）使用低渗或等渗造影剂最少24小时停用肾毒性药物考虑其他不需要使用含碘造影剂的影像技术欧洲泌尿生殖放射协会对比剂指南(4.0版）CIN的预防确保病人充分的水化欧洲泌尿生殖放射协会对比剂指南20避免使用高渗造影剂超剂量使用造影剂使用甘露醇和利尿剂，尤其是袢利尿剂在短时间内进行复杂的造影检查CIN的预防欧洲泌尿生殖放射协会对比剂指南(4.0版）避免CIN的预防欧洲泌尿生殖放射协会对比剂指南(4.0版）21CIN风险处理病人风险评估及分类处理静脉补液/喝水控制造影剂剂量药物干预血液滤过CIN风险处理病人风险评估及分类处理22造影剂容量管理72h内重复使用造影剂将增加CIN的发生率造影剂在<100-140mL时CIN的发生率最低,超过这一界限CIN风险有15%-20%的增加MRCD=5mLXbodyweight(kg)/Scr(mg/dL)关键概念:造影剂＞100mL,↑CINriskGFR<30mL/min的患者,~30cc的造影剂就可导致ESRD和透析造影剂容量管理72h内重复使用造影剂将增加CIN的发生率23水化作用

降低肾素-血管紧张素系统的活性、下调组织生长因子的反应稀释造影剂、利尿作用但不适于有心衰、肝硬化或其它原因水肿的患者、在紧急情况下应用受限前4小时至给药后24小时至少每小时补液100ml[口服（如软饮料）或静脉补充（生理盐水）]以增加液体容量。在温暖的环境中，还需适当增加用量】水化作用降低肾素-血管紧张素系统的活性、下调组织生长因子的24药物预防

结果部分阳性的药物钙离子通道阻断剂非诺多泮（选择性多巴胺-1受体激动剂）前列腺素E1腺苷拮抗剂N-乙酰半胱氨酸结果阴性/加重造影剂肾病多巴胺+心房利钠肽非选择性内皮素拮抗剂药物预防结果部分阳性的药物25其他避免CIN的方法避免肾毒性药物（非甾体抗炎药(NSAID)、氨基糖苷类药物、环孢素、FK-506、两性霉素B）危险性不明的药物ACEI/ARB、长期利尿剂Meta-analysis显示NAC对CIN的价值存在争议利尿剂和甘露醇对CIN的价值也存在争议血液滤过可有效预防肾功能的恶化,但其价值也存在争议其他避免CIN的方法避免肾毒性药物26预防性血透对CIN无保护作用尽早开始血透，其预防造影剂肾病的作用也很有限，是由于造影剂引起的肾损害很早就发生出现CIN后血透对部分患者肾功能恢复有帮助血液透析Dehnhartsetal.(1998);Vogtetal.(2001)预防性血透对CIN无保护作用血液透析Dehnhartset27服用二甲双胍的患者造影剂使用测定血清肌酐水平Scr正常，检查当天停药，48h后当肾功能/Scr仍在正常范围内时，才能重新使用Scr异常，停药48h后进行检查。48h后肾功能/Scr无变化时，才可重新使用使用低渗造影剂急诊病例肾功不明时，先停药并水化，严密肾功能检测，评价是否存在乳酸酸中并及时纠正服用二甲双胍的患者造影剂使用测定血清肌酐水平28最大推荐造影剂用量(MRCD)MRCD=5(ml)X患者体重(kg)/血清肌酐

(mg/dL)操作手术前后用生理盐水补液进行水化治疗:造影前6-12h开始直至造影结束后24h,补液速度1ml/kg/hAmJCardiol.2002;90:1068-1073*肌酐值换算:1mg/dl=88.4μmol/l

造影剂肾病的预防措施避免使用高渗性造影剂避免使用高浓度造影剂避免使用高剂量造影剂避免短时间内多次使用造影剂避免使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂(速尿)最大推荐造影剂用量(MRCD)AmJCardiol.29CIN定义与危害CIN机制CIN危险评估与预防CIN07中国专家共识小结CIN定义与危害302007年12月27日由中国医师协会首次组织临床多学科专家（心内，放射，肾科）共同组成对比剂肾病专家共识工作小组2007年12月27日由中国医师协会首次组织临床多学科专家（31共识一：在有急性肾衰竭危险的患者中，对比剂肾病（CIN）是对比剂应用后常见、严重的并发症共识二：在慢性肾脏疾病(CKD)的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN的危险性明显增加共识一：在有急性肾衰竭危险的患者中，对比剂肾32共识三：应用对比剂检查前，应该对患者的肾功能进行评价，建议采用估算的肾小球滤过率（eGFR）共识三：应用对比剂检查前，应该对患者的肾功能进行评价，建议采33肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标Cockcroft&Gault(C&G)估计肌酐清除率的公式(mL/min)MDRD估计GFR(mL/min/1.73m2)186xSCr-1.154x年龄-0.203x(0.742,如果是女性)x(1.21,如果是黑人)（140-年龄)x体重(kg)72xSCr(mg/dL)x0.85(如果是女性)K/DOQI关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标Cockcroft&G34分层:基础肾功能评估美国国家肾脏病基金会制定的“肾脏病患者预后及生存质量指导（K/DOQI）”建议，临床医师需根据血清肌酐计算eGFR值作为评估肾功能的指标，实验室也应当同时提供GFR的估算值。K/DOQI推荐使用简化MDRD公式（肾脏病饮食调整研究公式）计算成人eGFR。根据我国慢性肾脏病人群特征，我国肾脏病学者已经将该公式进行调整，使之更适合我国人群[51]。简化MDRD公式的原始形式：GFR(ml/min/1.73m2)=186×SCr(mg/dl)-1.154×年龄-0.203×(0.742女性)×(1.21黑人)适合中国人的改良形式[51]：GFR(ml/min/1.73m2)=175×SCr(mg/dl)-1.154×年龄-0.203×(0.79女性)51。MaYC,LiZ,ChenJH,etal.ModifiedGlomeruarFiltrationRateEstimatingEquationforChinesePatientswithChronicKidneyDiseaseJAmSocNephrol.2006;17:2937-2944.分层:基础肾功能评估美国国家肾脏病基金会制定的“肾脏病患者预35CIN的危险因素eGFR60mL/min/1.73m2，尤其是继发于糖尿病肾病GFR(mL/min/1.73m2)KidneyDamage190Mildinkidneyfunction260–89Moderate

inkidneyfunction330–59Severe

inkidneyfunction415–29Kidneyfailure5<15(dialysis)IncreasingriskforCIN.McCulloughP,etal.AmJCardiol.2006;98(SupplS1):2-4.CIN的危险因素eGFR60mL/min/1.73m2，36共识四：急诊手术时，尽早进行造影，若其获益可能会超过等待，则手术可在未知血清肌酐或eGFR结果的情况下进行共识五：同一患者如果有多种危险因素，或高危的临床情况，在应用对比剂后，CIN的危险性极度升高(约50%)，部分患者甚至需要透析治疗（约15%）共识四：急诊手术时，尽早进行造影，若其获益可能会超过等待37共识六：在CIN高危的患者中，动脉内给予对比剂时离子型高渗对比剂导致CIN的危险性要比低渗对比剂高。目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病，尤其是合并糖尿病患者，动脉内给予非离子型等渗对比剂导致CIN的危险性最低共识六：在CIN高危的患者中，动脉内给予对比剂时离子型高渗对38造影剂的选择－NEPHRIC试验终点指标欧乃派克-350组(N=65)威视派克-320组(N=64)血清肌酐升高≥0.5mg/dL17(26.1%)2(3.1%)NEPHRIC试验,17家中心,欧洲(NEJM2003;348:491-499)造影剂的选择－NEPHRIC试验终点指标欧乃派克-350组39造影剂的选择－RECOVER试验糖尿病和肾损害患者的CIN发生率终点指标海赛显-320组(N=49)威视派克-320组(N=48)血清肌酐升高≥0.5mg/dL13(26.5%)5(10.3%)RECOVER试验,1家中心,韩国(JACC2006;48:924-930)造影剂的选择－RECOVER试验糖尿病和肾损害患者的CIN发40对比剂肾病及预防课件41造影剂的选择-CARE试验[1]多中心(北美25个中心)、随机、双盲、平行分组进行典比乐-370和威视派克-320在心脏血管造影诊断和介入治疗的对照研究。414名伴有中到重度慢性肾脏疾病的患者：eGFR在20－59mL/min/1.73m2 进行导管插管操作(心脏血管造影或PCI)。造影剂的选择-CARE试验[1]多中心(北美25个中心42造影剂的选择-CARE试验[2]试验总人数(N=414)终点典比乐-370组(N=204)威视派克-320组(N=210)P值*血清肌酐升高≥0.5mg/dL9(4.4%)14(6.7%)0.39血清肌酐升高≥25%20(9.8%)26(12.4%)0.44eGFR降低≥25%12(5.9%)21(10.0%)0.15造影剂的选择-CARE试验[2]试验总人数(N=41443造影剂的选择-CARE试验[3]患者伴有糖尿病和中到重度肾功能不全(N=170)终点典比乐-370组(N=78)威视派克-320组(N=92)P值*血清肌酐升高≥0.5mg/dL4(5.1%)12(13.0%)0.12血清肌酐升高≥25%8(10.3%)14(15.2%)0.37eGFR降低≥25%5(6.4%)12(13.0%)0.20造影剂的选择-CARE试验[3]患者伴有糖尿病和中到重度44Contrast研究2008年ACC公布324例；等渗与低渗对比剂CIN发生率无显著差异水化Contrast研究2008年ACC公布45共识七：有CIN发病风险的患者中，大量对比剂（>100mL）会导致较高的CIN发生率；而在极高危患者中，少量的碘对比剂（约30mL）就能导致CIN和急性肾功能不全，提示CIN发生没有阈值效应共识七：有CIN发病风险的患者中，大量对比剂（>100m46限量研究显示:重复