应考虑有动脉炎的可能鉴别诊断脑出血课件

遵义医学院附属医院神经病学教研室余昌胤脑血管病遵义医学院附属医院脑血管病1脑血管病CVD是指各种脑血管病变所引起的脑功能障碍。脑卒中是指急性脑循环障碍迅速导致的局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。脑血管病2多数患者遗留有瘫痪等残疾。发病率：109－217/10万。人类三大死亡原因之一。男性：女性＝1.3-1.7：1。随年龄增加发病率增加。多数患者遗留有瘫痪等残疾。3

脑血管病的分类根据神经功能缺失症状持续的时间：TIA和脑卒中。病情的严重程度：小卒中、大卒中和静止性卒中。病理性质：缺血性卒中（脑血栓和脑栓塞）和出血性卒中（脑出血和蛛网膜下腔出血）。脑血管病的分类4脑部血液供应1、颈内动脉系统：起于颈总动脉，经颈动脉孔入颅，供应眼及大脑前部3/5,包括额叶、颞叶、顶叶和基底节大脑前动脉是其终末支，分支有眶前、眶后、额极、额叶内侧、胼周和胼缘动脉。有前交通动脉相连。支配半球内侧前3/4及额顶叶背侧面上1/4、深穿支供应内囊前支、部分膝部、尾状核、豆状核前部。脑部血液供应5大脑中动脉是颈内动脉的延续，供应半球背外侧2/3的额叶、顶叶、颞叶、脑岛、内囊膝部和后肢前2/3、壳核、苍白球、尾状核等。分支有眶额、中央沟、中央前沟、中央后沟、角回、颞后动脉等。大脑中动脉是颈内动脉的延续，供应半球背外侧2/3的额叶62、椎基底动脉系统：由锁骨下动脉发出，经横突孔入颅，在桥脑下缘合成基底动脉，椎动脉分支包括脊前、脊后、延髓、小脑后下动脉，基底动脉发出小脑前下、桥脑支、内听、小脑上动脉、大脑后动脉等。供应大脑半球后部2/5、内囊后肢后1/3、丘脑、脑干和小脑。2、椎基底动脉系统：由锁骨下动脉发出，经横突孔入颅，在桥脑下7脑内部血供的平衡：willis环组成：颈内动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、后交通动脉各2条，前交通动脉1条。颈内动脉和颈外动脉间有丰富的血管交通：眼动脉和颞浅动脉，脑膜中动脉和软脑膜血管。脑动脉的深穿支为终末动脉，侧支循环差脑静脉系统：由脑静脉和静脉窦组成脑内部血供的平衡：willis环组成：颈内动脉、大脑前8脑动脉系统脑动脉系统9脑静脉系统：与动脉不伴行通过静脉窦引流脑静脉系统：10脑部血液循环的调节和病理生理血供丰富占20，耗氧占20－30％，代谢旺盛靠糖的有氧代谢产生能量，几乎没有能量储备对缺血缺氧非常敏感灰质血供大于白质

脑部血液循环的调节和病理生理11脑血管病的病因1血管本身的病变：高血压动脉硬化和动脉粥样硬化常见，结核、结缔组织病等引起的动脉炎。先天性血管畸形。其它原因导致的动脉壁的损伤。2心脏病和血液动力学改变如高血压、低血压、风心病房颤等

脑血管病的病因123血液成分和血液流变学的改变：红细胞增多症、凝血机制障碍和高粘血症等4其它：空气栓塞、脂肪栓塞、脑血管受压、外伤、痉挛等3血液成分和血液流变学的改变：红细胞增多症、凝血机制障碍和13脑血管病的危险因素可控制的危险因素1高血压：最危险的因素，控制血压可以降低脑卒中的发生率2糖尿病：最重要的因素，与血管病变有关，高血糖加重缺血损伤3高血脂加速动脉粥样硬化，增加血液粘滞度

脑血管病的危险因素144吸烟和酗酒吸烟损伤血管内皮，增加纤维蛋白原的含量，引起血管收缩；饮酒后血压升高，导致出血性卒中，但少量饮酒对身体无影响5心脏病风心病、冠心病等引起缺血卒中6口服避孕药、吸毒、高脂饮食等7其他高同型半光氨酸血症、活动少、感染、抗磷脂抗体综合征等4吸烟和酗酒吸烟损伤血管内皮，增加纤维蛋白原的含量，引起15不可控制的危险因素年龄、性别、家族史、地域、种族等脑血管病的预防一级预防：有中风危险因素而未发生中风者二级预防：对中风或TIA的患者预防，防止再次复发有效药物：阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷等。不可控制的危险因素16短暂性脑缺血发作TIA指短暂的、反复发作的脑部局部供血障碍，导致供血区域局限性神经功能缺失症状。一般在30分钟症状消失。可以反复发作。但传统的定义为24小时内症状完全消失，短暂性脑缺血发作17病因微栓塞脑血管痉挛血液动力学改变脑盗血综合征、颈椎病等

病因18应考虑有动脉炎的可能鉴别诊断脑出血课件19临床表现中老年人，男>女急性起病，5分钟达高峰，出现神经功能缺失症状或黒蒙。恢复快，<24小时完全恢复，不遗留后遗症反复、刻板发作，有中风的危险因素。

临床表现20颈内动脉系统TIA的表现常见症状：对侧肢体的无力或偏瘫，大脑中动脉或大脑中动脉与大脑前动脉交界区域的缺血。特征性症状：眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过性黒蒙或失明，对侧偏瘫或感觉异常Horner征交叉瘫：病变侧horner征、对侧偏瘫失语症：优势半球病变

颈内动脉系统TIA的表现213、颈内动脉可能的TIA对侧偏身麻木或感觉减退对侧同向偏盲3、颈内动脉可能的TIA22椎基底动脉系统的表现1）常见症状：眩晕、平衡障碍常见，为脑干前庭系统缺血，当有耳鸣时，为内听动脉缺血所致。2）特征性症状：跌到发作：脑干缺血导致下肢突然失张力，无意识障碍，持续数秒钟

椎基底动脉系统的表现23短暂性全面性遗忘（TGA）：颞叶海马、海马旁回和穹隆缺血，发作时短时间内记忆障碍，时间地点定向障碍，其余各项功能正常。双眼视力障碍：枕叶皮质缺血，导致短暂性皮质盲。短暂性全面性遗忘（TGA）：颞叶海马、海马旁回和穹隆缺血，发243、椎基底动脉系统可能的TIA急性吞咽困难、饮水呛咳及构音障碍急性小脑性共济失调意识障碍交叉性感觉障碍交叉性运动障碍眼外肌麻痹。3、椎基底动脉系统可能的TIA25辅助检查多数患者影像学检查正常，少数MRI有缺血灶，TCD发现有动脉硬化的改变，还可以发现微栓子。对所有TIA的患者均应检查血脂、血糖、纤维蛋白原等。DSA可以见动脉粥样硬化斑块、狭窄，有利于指导下一步治疗。辅助检查26诊断：依靠病史，诊断明确后进一步寻找病因。鉴别诊断1RIND：持续时间超过24小时，3周内完全或绝大部分功能恢复。2癫癎：尤其是部分发作，表现为短暂性肢体抽搐，持续时间短，EEG异常，影像学检查可发现异常。

诊断：依靠病史，诊断明确后进一步寻找病因。273晕厥：阿－斯综合征等其它引起全身供血不足的心脏病，表现为头昏、晕倒、意识障碍，无神经系统定位体征，ECG异常。4周围神经功能改变：表现为低血压、心动过速，可出现短暂性全脑供血不足。颅内肿瘤、血肿、寄生虫可以表现为TIA症状。

5偏头痛：可有偏盲和轻瘫，但多见于年轻人，有剧烈头痛，发作时间超过24小时。3晕厥：阿－斯综合征等其它引起全身供血不足的心脏病，286、梅尼埃病：青年女性多见，有眩晕、耳鸣、听力减退三主征，伴有恶心、呕吐等，时间超过24小时，有眼震7、MS、颅内肿瘤等有时表现为TIA，需重视。6、梅尼埃病：青年女性多见，有眩晕、耳鸣、听力减退三主征，29治疗目的：寻找并消除病因、预防复发，保护脑功能。1病因治疗诊断TIA后要积极寻找病因、控制卒中危险因素。控制高血糖、高血脂；检查血液系统、心血管系统；颈内动脉狭窄>70%的患者作颈内动脉剥离术、血管内支架成形术。

治疗目的：寻找并消除病因、预防复发，保护脑功能。302药物治疗1）抗血小板聚集：阿司匹林50-100mg/dayqn，对TIA的预防有确切的疗效。但应注意出血倾向。噻氯匹啶125-250mg，qd，注意皮炎和白细胞减少，定期复查白细胞计数。氯吡格雷75mg/d，副作用较少。2药物治疗31

2）抗凝：对颈内动脉系统效果较好。肝素100mg+NS500ml静脉滴注，20-30gtt/min；5日后用低分子肝素4000IU，脐周皮下注射bid，7-10天。华发林6-12mg，qn，3-5天后2-6mg维持，4-6w减量停药。3）扩血管和扩容：低分子右旋糖苷、烟酸占替诺。4）反复发作的TIA可用尿激酶治疗。5）中医中药：复方丹参、杏丁、水蛭素、脉通等。2）抗凝：对颈内动脉系统效果较好。326）脑保护剂：频繁发作，影像学上有缺血灶，可予以钙离子拮抗剂如尼莫地平等，也可以选用脑合素等。3、手术治疗。动脉支架、内膜切除。4、重视TIA的病因治疗。预后：不治疗1/3继续发作，1/3缓解，1/3发展为脑梗死。6）脑保护剂：频繁发作，影像学上有缺血灶，可予以钙离子拮抗33

脑梗死脑梗死又叫缺血性卒中，由于脑部血供障碍引起的缺血缺氧，导致局部脑组织缺血坏死或软化。约占脑卒中的80％，以脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死常见。脑梗死34

脑血栓形成定义：由于脑动脉主干或皮层支动脉粥样硬化导致血管增厚、血管管腔狭窄或闭塞，形成血栓，导致局部血流减少或中断，引起其供血范围内的脑组织发生缺血、缺氧、软化，而产生相应的神经系统症状和体征。脑血栓形成35

一、病因：动脉壁病变：最常见的是动脉粥样硬化，伴高血压，高血糖和高血脂加重动脉硬化，病变部位在500um以上的血管，见于动脉分叉处。动脉炎，血液系统病变，动脉本身发育不良，药物性等其它：难以找到确切的病因，可能与血管痉挛、蛋白C和蛋白S异常等有关。一、病因：36二、病理及病理生理颈内动脉系统占4/5，椎动脉系统占1/5。颈内动脉、大脑中动脉、后动脉、前动脉和基底动脉。好发于大血管的分叉和弯曲处为白色梗死，伴有脑水肿和点状出血。神经细胞对缺血敏感，缺血30秒即有代谢改变，5min发生梗死，轻度缺血使神经元凋亡，重度缺血所有细胞均死亡。二、病理及病理生理37病理分期：超早期：6h内，不明显，有细胞肿胀急性期：6~24小时：细胞因缺血而肿胀、变软坏死期：24h~48h：神经细胞消失，炎性细胞浸润软化期：3天~3周：软化、坏死恢复期：3~4周后：吞噬细胞吞噬，形成胶质斑痕和中风囊病理分期：38四、病理生理缺血半暗带：指在梗死区周围，能维持正常的离子转运，但电生理活动消失的细胞，当血供恢复后，这些细胞能存活并恢复功能，但继续缺血，这些细胞就会死亡。再灌注损伤：在6小时内，缺血组织恢复血流后可以存活，但超过6小时，会进一步加重损伤。机制有自由基、兴奋性氨基酸、Ca2＋超载等。四、病理生理39临床类型：1、完全型中风：6小时内症状体征达高峰2、进展型中风：数天内阶梯式加重，6小时~数天。3、可逆性缺血性神经功能缺损（RIND)：24小时~3周以内完全恢复。临床类型：40临床类型1、大面积脑梗死：主干动脉闭塞，进行性加重，常常表现为三偏征或意识障碍、四肢瘫，伴有脑水肿和颅高压症状。2、分水岭脑梗死：相邻血管交界处缺血，病因常常为血流动力学的改变。病情轻、恢复快。临床类型413、出血性梗死：梗死区内动脉破坏导致出血。4、多发性脑梗死：两个或两个以上的供血系统发生梗死。3、出血性梗死：梗死区内动脉破坏导致出血。42临床表现

共同特点：发病年龄大，安静时起病，有TIA前驱症状，意识障碍轻或无，病情缓慢进展，1-2天达高峰。青年人以动脉炎多见，有原发疾病的病史，在疾病的过程中出现临床症状。临床表现43应考虑有动脉炎的可能鉴别诊断脑出血课件44颈内动脉闭塞：症状差异大，可以不出现临床症状，也可以表现为一过性黑蒙，Horner征，对侧三偏征，优势半球有失语，非优势半球有体像障碍。大脑中动脉：主干表现为双下肢均等的三偏征。皮层支上半部：面舌瘫和上肢瘫，失语或体像障碍。皮层支下半部：表现为颞叶功能障碍，下半部视野缺损，优势半球有Wernicke失语。颈内动脉闭塞：症状差异大，可以不出现临床症状，也可以表现为一45大脑前动脉：在前交通动脉前闭塞常常无症状其后表现为对侧面舌瘫和下肢瘫，小便储留，情感异常，额叶释放征。优势半球有运动性失语。皮层支闭塞表现为对侧下肢瘫、情感异常，额叶释放征。深穿支闭塞对侧面舌瘫及上肢轻瘫。大脑前动脉：在前交通动脉前闭塞常常无症状46大脑后动脉：主干闭塞引起对侧同向偏盲（黄斑回避）。中脑起始处表现为垂直凝视麻痹，核间性眼肌麻痹等。优势半球有失读、命名性失语。椎基底动脉：引起脑干梗死，出现眩晕、呕吐、四肢瘫、昏迷、高热等。中脑支出现Weber综合征、Benedit综合征（同侧动眼神经麻痹，对侧的不自主运动，影响红核和动眼神经核）大脑后动脉：主干闭塞引起对侧同向偏盲（黄斑回避）。中脑起始处47桥脑支出现Millard-Gubler综合征，Foville综合征。小脑动脉闭塞引起小脑症状。小脑后下动脉闭塞引起延髓背外侧综合征：交叉性感觉障碍、前庭症状、同侧Horner征、球麻痹症状、同侧小脑性共济失调。桥脑支出现Millard-Gubler综合征，Foville48辅助检查1、神经影像学：CT24小时后显示低密度影成楔形，大面积梗死有占位效应。2－3周有模糊效应。小脑脑干显像差。MRI：几小时即显示长T1、长T2信号。功能磁共振在2小时即显示缺血。2、腰穿：多正常，一般不作。3、脑血管造影：可显示血栓部位、程度、侧支循环。辅助检查49诊断有脑血管病的危险因素，出现临床表现，结合影像学检查一般可以确诊。有明显感染或炎性疾病的年轻人，应考虑有动脉炎的可能。诊断50鉴别诊断脑出血：活动中起病、进展快、CT可以确诊。脑栓塞：病情进展快，有栓子来源，常引起大脑中动脉闭塞。颅内占位病变：有时表现为脑血栓症状，CT可以确诊。鉴别诊断51治疗急性期：超早期溶栓在6小时以内。个体化原则和整体化原则防止并发症。治疗方法：对症治疗1、血压控制：血压控制在180/105mmhg。当血压>220/120mmhg，应早期降压。特别是出现心绞痛、心力衰竭、急性肾功能衰竭、高血压脑病应立即降压，但速度不宜过快。2、抗感染3、降颅压4、防止深静脉血栓形成5、控制血糖：>9mmol/L6、控制癫癎发作治疗52溶栓治疗：UK100万u，rTPA0.9mg/kg，脑保护剂：自由基清除剂等，动物实验有效，但临床疗效差。抗凝治疗：对进展型卒中有效。降纤治疗：抗血小板聚集：发病48小时内应用。中医中药：外科治疗溶栓治疗：UK100万u，rTPA0.9mg/kg，53恢复期：早期康复，促进神经功能的恢复。预防性治疗：进行二级预防，常用阿司匹林。恢复期：早期康复，促进神经功能的恢复。54急性脑梗死治疗的欧洲指南1、一般治疗肺功能和气道保护通气障碍见于：严重肺炎、心力衰竭、大面积的基底动脉半球梗死、癫癎持续状态等，应早期进行血气分析；轻度低氧血症者鼻导管2－4L/min；严重缺氧、高碳酸血症以及较高误吸危险的昏迷患者，及早行气管插管。急性脑梗死治疗的欧洲指南55心脏监护和血压管理及早行EEG检查，严重者或血液动力学不稳定者行心电监护既往有高血压者，血压控制在180/105mmhg。当血压>220/120mmhg，应早期降压。特别是出现心绞痛、心力衰竭、急性肾功能衰竭、高血压脑病应立即降压，但速度不宜过快。控制血糖：当血糖高于10mmol/L时，需立即使用胰岛素心脏监护和血压管理56控制体温高热时及时予以退热药物和抗生素，体温应降至37.5度以下维持水、电解质平衡控制体温57预防和治疗并发症吸入性肺炎吞咽困难者早期下胃管，防止坠积性肺炎。泌尿道感染：早期进行膀胱功能训练，酸化尿液，合理使用但不主张预防性使用抗生素肺栓塞：小剂量肝素7500－10000u/12h。癫癎发作：安定20mg静推，肌阵挛发作用氯硝安定6－10mg/d。不主张预防性用药。预防和治疗并发症58特殊治疗溶栓治疗：选用tPA，发病时间不确切者不用降纤治疗：安克洛酶血小板抑制剂：阿司匹林应用于所有缺血性卒中患者。抗凝治疗：凝血系统疾病如蛋白C和蛋白S异常；有症状的颅内及颅外动脉狭窄；静脉窦血栓形成。特殊治疗59脑栓塞是指身体其他部位的栓子随血液进入颅内，引起颅内动脉的闭塞，使其远端发生缺血坏死，出现相应的神经功能缺失的症状。以心源性栓子最为常见，其他有空气栓子、脂肪栓子、癌栓等。脑栓塞是指身体其他部位的栓子随血液进入颅内，引起颅内动脉的闭60病因1、心源性：栓子在心内膜和瓣膜产生，占栓塞的大部分。任何原因导致慢性心房纤颤都可以发生脑栓塞，如风湿性心脏病、心肌梗塞；亚急性细菌性心内膜炎、心房粘液瘤、先天性心脏病等。2、非心源性：动脉壁斑块脱离、脂肪栓子、空气栓子、寄生虫等。3、部分病人原因不明。病因61病理生理：以颈内动脉系统多见，尤其是大脑中动脉多见。

椎基底动脉系统占10％1、引起相应动脉的供血障碍。2、引起广泛的脑血管痉挛。尤其是年轻人。病理：1、栓子不与动脉粘连2、易向远端移行。3、常常为多发。4、以合并出血。病理生理：以颈内动脉系统多见，尤其是大脑中动62由于栓子发生的时间快，侧支循环不易形成，因此临床症状重、易发生脑水肿。根据栓子的不同病理检查有不同的改变。由于栓子发生的时间快，侧支循环不易形成，因此临床症状重、易发63应考虑有动脉炎的可能鉴别诊断脑出血课件64临床表现年龄，不固定，以青壮年多见；突发起病，数秒和数分钟达高峰；症状体征取决于栓塞的血管部位；有不同程度的意识障碍，可以有癫癎发作；原发疾病表现。

临床表现65辅助检查CT、MRI：24后表现为缺血改变，但常常合并出血。应注意脑栓塞后症状加重应及时复查CT，根据结果及时调整治疗方案；CSF：根据栓子的性质不同有不同表现；ECG：作为常规检查；胸片；脑血管造影：主动脉弓、大血管、颈部动脉病变。

辅助检查66诊断与鉴别诊断诊断：临床症状＋影像学检查＋有明确的栓子来源鉴别诊断1、脑血栓形成2、脑出血3、癫癎。诊断与鉴别诊断67治疗1、脑部疾病：改善血液循环、减轻脑水肿、防止出血、神经保护剂等。溶栓治疗要慎重。合并心功能不全时要防止发生心功能衰竭。在栓塞形成2小时内可以使用强扩血管药物使栓子向远端移行。2、原发病：根除栓子来源。预防新的心源性及动脉性栓子形成，采用抗凝治疗治疗683、气栓：头低位，使用高压氧，注意癎性发作；4、脂肪栓塞：使用血管扩张剂，碳酸氢钠；5、感染性：使用足量的抗生素。3、气栓：头低位，使用高压氧，注意癎性发作；69预后死亡率较脑血栓形成高，5－15％，主要死因为脑水肿、脑疝、肺部感染及心力衰竭等。若功能迅速改善者，可能是脑血管痉挛解除或栓子向远端移行。易反复发作。预防：消除栓子来源。预后70脑出血定义：系指非外伤性脑实质内出血，由多种原因引起，发病率和死亡率均很高。病因：常见病因：高血压合并脑小动脉兵变，血压骤然升高导致动脉破裂。其他病因有动脉粥样硬化、脑血管畸形、动脉瘤、血液病、抗凝治疗、溶栓治疗等。脑出血71发病机制：脑血管的特点：动脉壁薄、肌层和外膜结缔组织少、缺乏弹力层，易导致脑出血。深穿支动脉因血流动力学变化，发生微小动脉瘤；小血管发生透明样变。急性短暂性血压升高。发病机制：72临床症状可能与以下原因有关1、血液进入脑组织，引起压迫、移位、软化和坏死。2、对周围组织的压迫，引起灌注压降低。3、直接破裂进入脑室。4、引起脑疝。临床症状可能与以下原因有关73病理60~70%发生于基底节，其次脑叶、脑桥、小脑等。常见血管为豆纹动脉。

病理74临床表现共同特点：年龄，50－60岁多见，常有高血压病史。男性多于女性，在活动中起病。病情进展快，多有意识障碍眼球活动障碍、肢体瘫痪、失语。常用疼痛、呕吐等颅高压症状。

临床表现75应考虑有动脉炎的可能鉴别诊断脑出血课件76基底节出血1、壳核出血：豆纹动脉外侧支破裂。严重的运动障碍，同向偏盲，眼球向出血侧凝视；优势半球出现失语、非优势半球出现体像障碍。2、丘脑出血：丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所至。感觉障碍、上下支瘫痪均等。昏迷、鼾声呼吸、应急性溃疡。部分患者出血破入脑室。

基底节出血77脑叶出血：占10％，以老年人多见，原因有动脉硬化和脑血管淀粉样病变。临床症状轻，发生率依次为顶叶、颞叶、枕叶和额叶。脑干出血：大部分为桥脑和中脑。桥脑出血：头痛呕吐、交叉性瘫痪和感觉障碍或四肢瘫痪、高热、针尖样瞳孔。可以出现Foville、M-G和Loched-in综合征。脑叶出血：占10％，以老年人多见，原因有动脉硬化和脑血管淀粉78中脑出血：Weber综合征。延髓出血：病情重、危及生命。小脑出血：头痛、眩晕、眼球震颤、同侧共济运动障碍。容易发生小脑扁桃体疝。脑室出血：轻者表现类似SAH，重者出血意识障碍、高热等。中脑出血：Weber综合征。79辅助检查1、CT：高密度血管影2、CSF：血性脑脊液3、血糖、血尿素氮升高

4、MRI5、脑血管造影。

辅助检查80诊断与鉴别诊断诊断：病史＋影像学检查。鉴别诊断：1、昏迷的全身疾病2、颅内占位3、其他脑血管病

诊断与鉴别诊断