心血管重症患者的输液管路管理

心血管重症患者的输液管路管理急诊庞冉静脉治疗是临床最常用、最直接有效的治疗手段近50年来，随着CVC的插管技术的普及，成为救治危重症患者的重要手段，并已经广泛用于长期输液、肿瘤化疗、静脉营养、血流动力学监测的患者。CVC在为患者带来益处的同时，也存在一定的技术风险及护理安全隐患。

Centralvenouscatheter1.静脉输液概述2.静脉输液指南介绍

3.阜外医院静脉输液操作规范4.CVC管换药流程目录概述：每年在美国使用的CVC约有700万，约有8万人次导管引起的血流感染，并且在ICU病人中造成2.8万人的死亡。因CRBSI，病人需要花费4.5万美元的医疗费救治。根据CDC统计，ICU中CRBSI发生率的中位数为1.8~5.2人次/1000导管日。感染死亡率约为12%~25%。

Centralvenouscatheter美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费

2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目Objectleftinsurgery,手术留下异物Airembolism,空气栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相关尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥疮Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相关感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响导管相关性血流感染（CRBSI）

-带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时内-患者出现菌血症或者真菌血症,并伴有发热(>38℃)寒战

或低血压等感染表现-除导管外没有其他明确外周静脉血培养细菌或真菌阳性-或者从导管段和外周血培养出相同种类,相同药敏结果的

致病菌指南介绍CRBSI的危险因素分析维护不规范颈内静脉留置导管的材质留置期间使用抗菌素操作人员的穿刺技术CVC穿刺时不恰当的无菌屏障穿刺部位的高菌落数长期使用静脉导管长期住院洗手问题集束化护理策略(Bundles)2008SHEA美国健康促进会1.HandHygiene2.MaximalBarrierPrecaution3.Chlorhexidineskinantisepsis4.Optimalcathetersiteselection5.Dailyreviewoflinenecessity1.手卫生2.最大无菌屏障3.葡萄糖酸洗必泰皮肤消毒4.穿刺部位的选择5.每日判断导管保留的必要性集束化护理策略(Bundles)

由美国健康研究所(IHI)首先提出的，是一组护理干预措施一个集束应该包含3～6个元素，每个元素都应该是具体的、可操作的、并被广泛认可的。其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务。它是有效实施“循证实践指南”的一种方法。手卫生1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（ⅠB类）2.进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（ⅠC类）3.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（ⅠC类）SHEA2008CDC2011INS2011最大化的无菌屏障1.在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（ⅠB类）2.肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（ⅠB类）SHEA2008CDC2011INS2011在置管和血管内导管的护理时应保持无菌操作技术（IA）清洁或无菌手套（IA）无菌操作静脉药液护士的手装置连接器病人的皮肤输液部位感染途径SHEA2008CDC2011INS20112%葡萄糖酸洗必泰皮肤消毒2%碘酊，用酒精脱碘10%碘伏，含1%有效碘70%异丙醇（Isopropylalcohol）所有消毒剂，都必须等到完全干燥后，才进行下一步操作小于2月的新生儿不建议使用洗必泰皮肤消毒剂的选择-CDC

2011-INS2011-SHEA2008外周静脉：成人-前臂（II）婴儿-手或足或头（II）短期CVC置于锁骨下优于颈内/股静脉（IA）透析导管置于颈内/股静脉优于锁骨下以免静脉狭窄(IA)成人避免使用股静脉来作为中心静脉的穿刺

2008SHEA选择合适的穿刺部位透明敷料更换频率：根据敷料的材料/病人的年龄/疾病状况/本机构内的感染率/环境因素以及供应商的指导意见而定，但至多放置7天。

-INS，2011推荐CVC敷料面积10cm×10cm左右。敷料更换每天对病人局部或全身的感染症状进行有效评估：看，听，感觉记录患者穿刺部位的情况

-INS

2006CRBSI的监测阜外医院静脉治疗护理技术操作规范参考文献中华人民共和国卫生行业标准WS/T433-2013《静脉治疗护理技术操作规范》美国静脉输液护理总会（ISN）《2011静脉输液治疗实践标准》美国疾病控制中心（CDC）《2011血管内导管相关感染的预防指南》根据我院心血管病专科特点IVteam组织10余次专家讨论修订中心静脉导管留置时间每日评估中心静脉导管留置的必要性，尽早拔除中心静脉导管留置时间遵照医嘱和产品说明书执行益心达：留置时间不得超过四周ARROW：与人体接触的时间小于30天标识记录方法