崔公让教授辨治过敏性紫癜经验

崔公让教授辨治过敏性紫癜经验

现代药理认为，它是由多种原因引起的以毛细血管为主要病变的特点，以及减少非血小板聚集。中医学对本病并无明确记载,但根据临床表现,多将本病归入“紫癜”、“葡萄疫”、“血证”、“肌衄”等范畴。崔公让教授为全国第二批名老中医继承工作带徒指导教师,享受国务院特殊津贴,临证50余载来在过敏性紫癜的诊治过程中积累了丰富的临床经验,遣方用药颇有心得。笔者有幸跟随崔老学习,特将自己一点心得与同道商榷。1中医病因病机本病各个年龄段均可发生,但学龄前后儿童较常见,女性较男性多见,春季是本病的好发季节,复发率较高。现代医学对本病的病因及发病机制尚不清楚,目前认为可能与感染、药物及遗传等因素引起机体免疫异常,凝血与纤溶机制紊乱有关。研究发现体液免疫、细胞免疫、内皮素-1等均在发病中起一定作用。中医学认为本病多为热迫血行、湿热壅滞、阴虚火旺、气不摄血、劳倦内伤、瘀血阻滞等所致。血乃人体之阴精,宜藏而不宜动,动则为病。血在脉道正常运行全赖气之正常推动。“气有余便是火”,火热之性燔灼升腾,耗伤阴气,则血随火热之邪妄行于脉外;素食肥甘厚味损伤脾胃,脾胃运化失司,湿热内生,灼伤脉道,血行脉外;久病耗气,气不足则统血无权,血溢脉外;气行不畅则滞,血随气滞,滞则不通,血不循经则出血。崔老认为脾乃气血生化之源,脾能统血全赖脾气的固摄作用。气为血之帅,气旺则固摄有权,气虚则统摄无权,血离脉道成离经之血。《金匮翼·卷二》言“脾统血,脾虚则不能摄血;脾化血,脾虚则不能运化,是皆血无所主,因而脱陷妄行”。本病虽病因复杂,但疾病发展最终归因于脾气虚不能统摄血液行于脉中,血溢脉外,其病机湿热为标,脾虚为本。2坚持病机辩证治疗崔老认为本病可分为3种证型,根据各型病情特点辨证施治。2.1毒血消血药为热毒之邪内蕴,郁蒸于肌肤,气血与热毒之邪搏结于肌肤,损伤脉络,致使血不循经,成离经之血郁于肌肤皮下。临床多表现为发病急骤,疹色鲜红或紫红,分布大小不等,多伴有发热、便血、心烦、口干喜冷饮等一派热毒之象,病程往往较短。治疗以清热解毒,凉血止血。方用消癜汤加水牛角、墨旱莲、金银花。2.2气气性血气证乃热毒之邪耗伤正气,气不行津液,内停水湿与余热之邪互结,湿性粘滞、重浊、趋下,易阻滞气之运行,故病势较为缠绵,出血点多在下肢,成散在或密集分布,色鲜艳,多伴有发热、四肢困重等症状。治以清热利湿,益气健脾为主。方用消癜汤加地肤子、薏苡仁。2.3健脾犯罪,摄血先天不足、劳倦内伤或久病不愈,耗伤脾气,最终导致脾气虚弱,不能统摄血液,血溢脉外,往往表现为反复出血、面色无华、头晕、气短乏力、不思饮食、食少腹胀等虚弱之象,病程较长,迁延难愈。治以健脾益气,摄血消斑。方用消癜汤去黄芩、蝉蜕、藕节,加党参、茯苓、白术、黄芪。3养阴生津,和血清血崔老治疗本病的主方为消癜汤,药物为柴胡、黄芩、葛根、浮萍、蝉蜕、白茅根、藕节、牡丹皮、生地黄、甘草。柴胡苦辛,解表退热;黄芩苦寒,清热燥湿,泻火解毒,止血;葛根甘辛凉,解肌退热,透疹。三者解热透疹共为君药,以达透发体内热毒之邪于肌表之功。浮萍、蝉蜕二者疏散风热,宣散透疹为臣药,助君药透疹为快。白茅根凉血止血,藕节收敛止血。《本草正义》:“白茅根能清血分之热而不伤于燥,又不粘腻,故凉血而不留其积瘀,以主吐衄呕血。泄降火逆,其效甚捷。”现代医学研究认为白茅根能明显的缩短小鼠的出血时间,凝血时间和血浆的复钙时间。《本草汇言》:“藕节,消瘀血,止血妄行之药也”。牡丹皮苦辛微寒,清热凉血、活血祛瘀。生地甘苦寒,清热凉血、养阴生津。以上四味共为佐药,以达凉血止血之功。甘草甘平,擅入中焦,补脾益气,调和诸药为使,以达凉血止血而不遏脾气之功。诸药合用,以达解热透疹,凉血止血之功。热去则血脉归位,神明自安;血止则诸症自痊;脾气旺则诸病自除。4治疗热邪耗气乔某某,女,44岁,2012年1月11日初诊,患者两天前发现双下肢出现鲜红色斑点,呈针尖样密集分布,不高出皮肤,压之不褪色,伴有发热,口干,小便短赤,大便干结,舌质红,苔黄,脉数有力。血细胞分析:血小板正常。诊断:过敏性紫癜(热毒炽盛型)。治以清热解毒,凉血止血。方以经验方消癜汤,药用柴胡9g,黄芩15g,葛根30g,浮萍20g,蝉蜕20g,白茅根30g,水牛角30g,金银花30g,藕节20g,甘草10g。取10付,日1付,水煎服,早晚分服。二诊2012年1月22日:紫癜色暗红,无新斑点出现,仍发热,但热势不著,口不干,小便稍黄,望舌见舌质红,苔薄黄,脉稍数。考虑热邪已不著,大剂量服用苦寒之品易损伤脾胃之气,故清热之余稍加甘淡健脾利水药物固护脾气。上方去白茅根、牡丹皮、生地黄加茯苓20g,薏苡仁30g,10付。三诊2012年2月2日:皮肤出血点暗淡,四肢略感无力,二便可,舌淡,苔薄白。此为热邪耗气,邪虽去然正气已虚,治疗以健脾益气、摄血消斑为主。处方党参20g,茯苓20g,白术15g,葛根30g,山药30g,甘草10g。用药15付后,电话随访患者,皮肤出血点暗淡,无新出血点出现,无发热,食欲好,四肢活动有力,精神佳。5养血气病阴证本病临床多表现为皮肤反复不愈的瘀点或瘀斑,有时可伴有皮肤瘙痒、腹痛。本病若16累及关节则关节疼痛,累及消化道可引起消化道出血,严重时甚至可引起肠坏死、肠套叠,累及肾脏则以血尿、蛋白尿为表现的紫癜性肾炎,少数病人可有脑、淋巴管等相关疾病的发生。现代医学对本病尚无特效治疗方法,现多应用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、组胺等药物及相应的对症治疗。但长期应用激素和免疫抑制剂往往引起消化道出血,机体免疫力下降,甚则引起继发感染及肝、肾功能损伤。中医学认为本病具有起病急、病程长、病变范围广、易变生它症的特点。因此治疗中要根据证候特点辨证施治,“急则治其标,缓则治其本”,牢牢把握本病由实转虚的规律及时调整用药方略,做到未雨绸缪。热毒炽盛证在治疗上投以清热凉血解毒之品时多加用水牛角,一则达到清热凉血之功,二可解毒定痉,防其心肝之变证。据相关文献报道水牛角粉、水牛角热体液均具有明显的解热、镇静、促凝血作用,然水牛角性苦寒,若非实证则不宜妄用。在本病后期,热像不著之时可适当加入补益脾气之药,如黄芪、党参、茯苓等,徐徐渐进,一可补充火热耗伤之气;二可健运脾胃统血有权,预防脾气虚弱病势迁延难愈;三则“固中土以傍四方”。脾胃乃后天之本,脾气不充,心主血脉无力;新血不生,肝藏血疏泄失用;母病及子,肺主一身气机之用逆乱;先天之