电视纵膈镜在颈入路手术中的临床应用体会

电视纵膈镜在颈入路手术中的临床应用体会

纵断成像的广泛应用极大地促进了各种乳房疾病，尤其是乳房肿瘤和“类肿瘤”的诊断。然而，迄今纵隔镜检查技术仍然没有得到普及，有待进一步推广。现将2006年6月-2007年10月40例电视纵隔镜的临床应用体会总结如下。1数据和方法1.1术前临床情况2006年6月-2007年10月共实施纵隔镜检查40例，其中男性19例，女性21例，中位年龄56岁（15岁-80岁）。全组收集病史、体检、实验室检查，及胸部螺旋CT检查。部分患者尚行腹部CT、B超、支气管镜、骨扫描、头颅CT/MRI、全身PET-CT等检查。均已有初步的临床诊断或疑似诊断。术前临床情况：(1)单纯纵隔结节或肿物17例；(2)肺癌并纵隔肿物/淋巴结肿大11例；(3)肺肿物/肺多发结节并纵隔肿物或淋巴结肿大7例；(4)纵隔及肺门肿物3例；(5)纵隔及腹膜后肿物或淋巴结肿大2例。1.2骨髓细胞活检全组均在全麻下行颈入路电视纵隔镜手术。采用气管内单腔插管全身麻醉，取仰卧位。肩下垫枕，头向后仰使颈部过伸。于胸骨切迹上方一横指处行约3cm长横切口，切开颈阔肌后在正中线将颈部肌肉纵行分开，暴露并打开气管前筋膜，以手指在筋膜下向气管方向钝性分离，形成气管前和气管旁纵隔组织隧道，探查大血管、淋巴结、肿物位置及其相互关系。然后置人纵隔镜。根据影像学定位寻找可疑肿物或肿大淋巴结，如果需要可在监视器下用钝头吸引器或花生米纱球边探查边分离气管前隧道至隆突水平。这样能逐步向下暴露气管和两侧主支气管淋巴结和隆突下淋巴结。在进行活检前，常规用穿刺针抽吸肿物，确认排除血管后用活检钳咬取组织送病理检查。可以多次咬取多块组织，有时也可将肿物完整切除，原则是确保组织标本足够用以病检。送术中冰冻病理切片的同时备份标本送常规病理检查。对检查目的是肺癌分期者应根据UICC纵隔淋巴结分区图多点取材。当单个淋巴结冰冻病理为阴性结果时应再取材送病理检查，争取做出明确诊断。钳取完成后，创面仔细止血，对有出血者数分钟的压迫止血往往效果良好，如有必要可放置明胶海绵或止血纱布。2肺癌组织学检测全组40例有2例出血，其中1例为奇静脉系完全断裂出血引起血胸，行二次剖胸后止血并切除病肺；另1例为术野局部出血，二次拆除缝线压迫后治愈。全部40例经过纵隔镜手术的病例均成功取得需要检测的组织，活检成功率100%。所获得的病理结果见表1。单纯纵隔肿物或纵隔肿物合并肺门肿物中诊断为结节病者9例，占22.5%。其它较多者依次为淋巴结反应性增生、结核、原发灶不明的转移癌、囊肿、淋巴瘤、炎性肉芽肿、胸骨后甲状腺等。已确诊为肺癌并纵隔淋巴结肿大11例，纵隔淋巴结转移阳性率73.6%（7/11）,N25例（ⅢA期，选术前化疗），N32例（ⅢB期，选化放疗）。另外4例肺癌纵隔肿大淋巴结为反应性增生，该4例接受了肺癌的标准手术治疗，所清扫的纵隔淋巴结术后病检无转移，与纵隔镜检结果一致。7例肺部多发结节或肺部肿块常规方法没有获得病理诊断、合并纵隔肿大淋巴结患者中，4例诊断为纵隔淋巴结转移癌（4/7,57.1%），其中，N21例（ⅢA期），N31例（ⅢB期），小细胞肺癌2例。本组对于纵隔镜诊断ⅢA期者行术前诱导化疗+手术，ⅢB期者行化放疗。在开展纵隔镜的早期，1例患者并发术后术野出血100mL，二次拆除缝线压迫后停止；另1例为奇静脉系完全断裂出血引起血胸，出血约3000mL，二次剖胸止血、清理血胸后切除病肺。余者无其它并发症，全组无死亡病例。3讨论3.1手术的选择手术切除仍然是I、II期及部分选择性的III期非小细胞肺癌的主要治疗手段。临床N2/IIIA期NSCLC完成切除后的5年生存率可达30%。因此，对这些患者手术仍是首选治疗。但当纵隔病变广泛手术切除可能残留时，或对侧纵隔淋巴结肿大不能排除N3病变时，或高龄、心肺功能较差等高危患者需于术前病理明确影像学上可疑的N2或N3病变时，纵隔镜检查决定着手术的走向。当纵隔镜检证实广泛病变为病理N2时，则应考虑放弃直接手术，而改为先化疗后手术，或直接行化放疗的策略。若原发肿瘤能完全切除，但对侧肿大淋巴结为转移（N3）时，宜放弃手术，改为化放疗。若系高危N2阳性患者，则应放弃手术治疗，寻求其他治疗方案。3.2疑诊肺癌的有关活检途径病理细胞学诊断是肺癌的最终诊断或金标准，也是临床治疗尤其是化放疗前必须予以明确的。通常对疑诊肺癌的肺部病变常见的活检途径为痰脱落细胞学检查、FNB、FOB等。但如病变体积小不能穿刺、或痰脱落细胞学为阴性、或病变位于外周FOB达不到等临床情况，此时，若伴有可供纵隔镜活检的肿大淋巴结，则纵隔镜活检是获取病理、决定治疗的唯一途径。3.3传统诊断模式由于中纵隔的特殊位置，发生于中纵隔的疾病诊断常较困难，尤其是中纵隔气管周围的肿大淋巴结或肿块原因众多，诊断不同，治疗也不尽相同，甚至互相矛盾，淋巴瘤应化放疗，畸胎瘤或囊肿应手术治疗，结节病应服用皮质激素，结核则禁用激素需抗痨治疗。传统的诊断治疗模式为根据影像学检查，对诊断可能性较大的疾病进行试验性治疗，其结果是相当一部分患者被误诊误治，病情延误甚至恶化。本组被诊断为结节病者9例，激素治疗治愈。淋巴结核4例，抗痨治疗治愈。其余如胸骨后甲状腺、纵隔淋巴瘤、反应性增生及肉芽肿均予以相应治疗而得以治愈。3.4次外科干预目前，电视纵隔镜的安全性仍倍受重视。由于纵隔位置特殊，手术操作存在一定风险，其中出血是最严重的并发症，值得足够重视。对偶发大血管损伤者，一经确诊，即应行二次外科干预，否则将造成更复杂的临床情况，甚至危及患者生命。本组发生奇静脉断裂出血1例，经剖胸治愈。1例前纵隔术野出血，二次探查压迫止血成功。我们的体会是良好的全身麻醉对患者安全，便于