前后稀释资料

关于前后稀释的问题阅读：7612009-10-1401:31标签：杂谈原理----血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。由于流经滤过器的血流仅有200～300ml/min（只占肾血流量的1/6～1/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压，一般限制在66.66kPa（500mmHg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%～45%被滤过，滤过率达到60～90ml/min（约为肾小球滤过率的1/2～3/4）。血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*（*某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到20L左右才能达到较好的治疗效果，为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。

临床上根据病人情况两种选择都有，一般多采用后稀释。前稀释法----置换液在滤器前输入，其优点是血流阻力小，滤过稳定，残余血量少和不易形成蛋白覆盖层。但由于清除率低，要大量置换液（50～70L/次）。目前少使用。后稀释法----置换液在滤器后输入，减少了置换液用量（20～30L/次），提高了清除率。目前普遍采用此法。

后稀释血液滤过的模式是“先超（脱水）后补”，必然引起滤器空心纤维的血液浓缩，但要注意一些细节，临床上还是很少发生管路凝血的。

（1）注意跨膜压：建议治疗起始时的TMP不超过150mmHg，如起始TMP超过150mmHg或治疗时TMP不断快速上升，应考虑减少总置换液量。当治疗结束时，最理想的TMP也不应超过350mmHg。

（2）计算好置换液量：治疗总置换液量=病人血流速率x30%x60min/hrx治疗时间–病人超滤量(例如：200ml/minx30%x60min/hrx4hrs–2400ml=12000ml或12liters总置换液量)。此处30%是国外的经验，根据以上原理中的35%-45%推导出来，如果TMP很理想，可以追加到最高35%-40%，如要考虑滤器的复用，最好不超过35%。粗略地计算，我们常用的后稀释置换液量也就是患者血液滤过时血流量的四分之一到三分之一。

（3）血液滤过开始不要超滤。也就是患者刚上机血液流速还没有达到设定值（如250ml/min）时候，空心纤维膜孔全开放，跨膜压变化小，不能真实的反应情况，此时超滤置换容易引起凝血。

前稀释置换液量不受病人血流速的影响，没有中空纤维血液过度浓縮的问题。而限制置换液量的主要是高通量血液滤过器膜材的通透性，故一般可以5L/h开始，然后严密的注意跨膜压的变化，建议治疗开始时TMP也不要超过150mmHg。如果治疗开始TMP没有超过100mmHg，可以考虑逐渐增加总置换量以提高治疗效果。碳酸氢钠泵入速度与置换液及透析液速度阅读：8202009-10-1401:13标签：杂谈碳酸氢钠泵入速度是与置换液及透析液速度相对应的，CVVH时，如果置换液流速2500ml/h，碳酸氢钠滴速160ml/h即可；改为CVVHD的话，应该将置换液与透析液每小时总量相加后乘以125再除以2000，就是碳酸氢钠的滴速。不知道我有没有表述清楚。只要记住，置换液及透析液与碳酸氢钠单位时间用量的比值是2000ml：125ml。治疗1小时后可化验血气及电解质浓度再调整。治疗过程中应每4小时监测，稳定后适当延长监测间歇。限制滤过分数阅读：2042009-10-1401:24标签：杂谈限制滤过分数的核心是限制滤器后或者滤器中的Hct。Hct在40%以下是可以接受的。

那么推算，一般情况下认为滤过分数超过30%则会明显出现滤器凝血，是因为：

在后稀释情况下，如果病人Hct为30%，滤过分数为30%，

则有滤器中血浆成分被浓缩了30%，就是说滤器中血浆成分减少了30%.

而病人Hct为30%，血浆为70%。所以血浆的减少了血液的70%*30%=21%。

所以滤器中的Hct=30%/1-21%=38%，这与推荐值相符。

由此可以看出限制滤过分数的目的是通过控制滤器中的Hct来实现防止由于血液过度粘稠而导致凝血。而这个概念的提出是针对后稀释而言。

所以对于前稀释的治疗中，应该关注的是滤器中的Hct。

对于前稀释的治疗中，通过增加置换液稀释了血液来确保Hct低于40%，而对于100%前稀释治疗而言，如果不设置脱水量，那么滤器中的Hct不可能高于病人的Hct，去计算滤过分数也就失去了本来的意义。

所以计算滤过分数应该是看血液被浓缩了多少，需要关注的是滤器中的Hct。CRRT关键技术阅读：3122009-10-1401:45标签：杂谈CRRT关键技术

1．血管通路的建立

①可选择股静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径，短时间使用优先考虑股静脉（安全），其次颈内静脉。

②穿刺时注意比临的解剖结构，尤其注意摸清楚动脉走形，循其旁进针。

③一定注意保持双侧腔的血流通畅度，以免影响血流量，必要时可试着转动置管或稍微