城镇基本医疗保险付费总额控制实施细则

城镇基本医疗保险付费总额控制实施细则根据《人力资源和社会保障厅财政厅卫生和计划生育委员会关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》，制定本实施细则。一、本实施细则适用于城镇基本医疗保险定点医疗机构。二、基本医疗保险付费总额控制以定点医疗机构总医疗费用为管理对象，凡是发生有基本医疗统筹基金、大额医疗救助基金和公务员医疗补助基金(以下简称统筹基金)支付的医疗费用，均纳入付费总额控制管理范畴。三、实施医疗费用分类管理。医疗费用分为三类：独立结算医疗费用、高额住院医疗费用、总额控制医疗费用。(一)独立结算医疗费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费、按床日付费等其他付费方式进行结算的医疗费用，以及无统筹基金支付的门诊和住院医疗费用。(二)高额住院医疗费用是指一次住院费用超过该医疗机构本年度次均住院费用3倍以上的住院医疗费用。(三)总额控制医疗费用是指除独立结算医疗费用和高额住院医疗费用之外的医疗费用，包括总额控制门诊医疗费用和总额控制住院医疗费用。门诊和住院分别设置控制指标，单独核算。四、主要核算指标。总额控制医疗费用的主要核算指标为：人头数、人次人头比和次均费用。医疗费用总额=人头数*人次人头比*次均费用(一)人头数”指标。分为“门诊人次、门诊人头”和“住院人次、住院人头”。门诊人次是指在门诊医疗费用中统筹基金支付部分大于“0”的就医次数，在一天内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的门诊就医次数总和，记为“1次”;在一个年度内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的门诊就医次数总和，记为“1个”门诊人头数。住院人次是指在单次住院医疗费用中统筹基金支付部分大于“0”的住院次数。在一个年度内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的住院就医次数总和，记为“1个”住院人头数。(二)“人次人头比”指标。是指在一个年度内就医人次与就医人头数的比值，分为门诊人次人头比和住院人次人头比。(三)“次均费用”指标。是指一个年度内发生的医疗总费用与就医人次的比值，分为次均门诊医疗费用和次均住院医疗费用。五、制定分配方案。根据医保基金年度收入预算，结合上年度医疗费用实际发生情况，编制本年度医保基金支出分配方案。医保基金支出包括零星报销费用、药店购药费用、总额控制门诊医疗费用、总额控制住院医疗费用、高额住院医疗费用、独立结算医疗费用及政策预留费用(包括风险金、调剂金等)。六、确定基金支出增幅和调节系数。根据年度基金支出分配方案，确定本年度基金支出增幅和高额住院医疗费用基金支出增幅。结合医疗服务价格、人口老龄化等影响医疗费用发生额的外部环境因素，确定本年度人次人头比和次均医疗费用的调节系数。门诊和住院的调节系数单独设置，各定点医疗机构同类别的调节系数相同。七、核算本年度各定点医疗机构医疗费用预算总额。根据定点医疗机构上年度医疗费用实际结算数、本年度基金支出增幅、高额住院医疗费用基金支出增幅和调节系数，计算本年度医疗费用预算总额，分为门诊医疗费用预算额和住院医疗费用预算额。医疗费用预算总额=门诊医疗费用预算额+住院医疗费用预算额(一)门诊医疗费用预算额=总额控制门诊医疗费用预算额+独立结算门诊医疗费用预算额1.总额控制门诊医疗费用预算额=上年度总额控制门诊人头数*[上年度门诊人次人头比决算指标数*(1+本年度门诊人次人头比调节系数)]*[上年度次均门诊医疗费用决算指标数*(1+本年度次均门诊医疗费用调节系数)]-上年度门诊违规医疗费用+奖励或分担门诊费用额2.独立结算门诊医疗费用预算额=上年度独立结算门诊医疗费用实际结算额*(1+本年度基金支出增幅)(二)住院医疗费用预算额=总额控制住院医疗费用预算额+高额住院医疗费用预算额+独立结算住院医疗费用预算额1.总额控制住院医疗费用预算额=上年度总额控制住院人头数*[上年度住院人次人头比决算指标额*(1+本年度住院人次人头比调节系数)]*[上年度次均住院医疗费用决算指标额*(1+本年度次均住院医疗费用调节系数)]-上年度住院违规医疗费用+奖励或分担住院费用额2.高额住院医疗费用预算额=上年度高额住院医疗费用实际结算额*(1+本年度高额住院医疗费用基金支出增幅)3.独立结算住院医疗费用预算额=上年度独立结算住院医疗费用实际结算额*(1+本年度基金支出增幅)第一年实施总额控制的定点医疗机构，本年度医疗费用预算基数取该医疗机构的上年度合理发生数。八、医疗费用实行按月结算。结算方式如下：(一)医疗费用中统筹基金支付部分。当月统筹基金实际发生数小于月结算额度时，按实际发生数结算;当月统筹基金实际发生数大于月结算额度时，按月结算额度结算，超过月结算额度部分暂缓拨付，年终一并清算。定点医疗机构月结算额度根据该医疗机构本年度医疗费用预算额和上年度统筹基金支付比例来确定，不影响年终决算。月结算额度=(本年度门诊医疗费用预算额*上年度门诊统筹基金支付比例+本年度住院医疗费用预算额*上年度住院统筹基金支付比例)/12(二)医疗费用中个人账户支付部分，按实际发生数进行结算。(三)在每月结算费用中预留5%作为保证金保证金预留金额=(统筹基金结算额+个人账户)*5%九、年中调整。在付费总额控制实施过程中，如发生医保政策重大调整、医疗服务价格调整及重大医疗新技术的应用等情况，将通过协商谈判机制，启动政策预留调剂金对结算指标的调节系数进行适当调整，或对此部分费用实行单独结算。本年度剩余的政策预留调剂金并入次年医保基金收入。定点医疗机构在执行医疗保险付费总额控制过程中，出现医疗费用大幅度增长的情形，为缓解垫资压力，可向社保经办机构提出申请，说明原因。社保经办机构将视情况适当调整该医疗机构月结算额度。十、年终核算。在一个医保年度结束后，分别对总额控制医疗费用(含住院和门诊)、高额住院医疗费用、独立结算医疗费用进行核算。(一)总额控制医疗费用(含住院和门诊)决算第一，社保经办机构根据本年度医疗费用实际发生数据，统计出各定点医疗机构独立结算医疗费用数及增幅、高额住院医疗费用数及增幅、总额控制门诊医疗费用和总额控制住院医疗费用的统筹基金支付比例、人次数、人头数、人次人头比和次均费用及其增幅等结算指标。第二，根据统计出的人次人头比和次均医疗费用增幅，与年初设定的调节系数进行比较，调节各定点医疗机构人次人头比和次均费用指标，得出决算指标数。1.人次人头比和次均费用增幅在零至年初设定值之间的，则按年初设定值计算，指标数不做调节。2.人次人头比和次均费用增幅小于零的(即负增长率或降幅)，则降幅部分予以50%奖励。人次人头比决算指标数=上年度人次人头比决算指标数*(1+调节系数-降幅*50%)次均医疗费用决算指标数=上年度次均医疗费用决算指标数*(1+调节系数-降幅*50%)3.人次人头比和次均医疗费用增幅大于年初设定标准的，则超出部分的增幅只认可30%。人次人头比决算指标数=上年度人次人头比决算指标数*(1+调节系数+超调节系数部分*30%);次均医疗费用决算指标数=上年度次均医疗费用决算指标数*(1+调节系数+超调节系数部分*30%)第一年实施总额控制的定点医疗机构，上年度人次人头比和次均医疗费用决算指标数取该医疗机构的上年度合理发生数。第三，计算定点医疗机构门诊和住院医疗费用的决算指标额：医疗机构医疗费用决算指标额=本年度实际人头发生数*人次人头比决算指标数*次均医疗费用决算指标数。第四，核算定点医疗机构总额控制医疗费用决算额。按照“结余留用、超额分担”的管理办法，门诊、住院分别计算。1.定点医疗机构本年度实际发生的总额控制医疗费用低于决算指标额的，结余部分通过分段累计方式进行奖励。计算方法如下：⑴在决算指标额80%—100%(含)之间的，按差额部分的60%增加决算额;⑵在决算指标额60%—80%(含)之间的，按差额部分的40%增加决算额;⑶低于决算指标额60%(含)的，结余部分不予以奖励。2.定点医疗机构本年度实际发生的总额控制医疗费用高于决算指标额的，超额部分通过分段累计方式进行分担。⑴超过决算指标额5%(含)以下的，超过部分按照30%的比例增加决算额;⑵超过决算指标额5%—10%(含)之间的，超过部分按照20%的比例增加决算额;⑶超过决算指标额10%(以上的)，超过部分按照10%的比例增加决算额。(二)高额住院医疗费用决算1.高额住院医疗费用实际发生数低于本年度预算总额的，结余部分5%予以奖励;2.高额住院医疗费用实际发生数高于本年度预算总额的，超额部分社保经办机构承担90%。(三)独立结算医疗费用决算。独立结算医疗费用按规定据实决算。(四)计算本年度定点医疗机构医疗费用决算总额1.医疗费用决算总额=门诊医疗费用决算总额+住院医疗费用决算总额2.门诊医疗费用决算总额=总额控制门诊医疗费用决算额+独立结算门诊医疗费用决算额3.住院医疗费用决算总额=总额控制住院医疗费用决算额+高额住院医疗费用决算额+独立结算医疗费用决算额十一、违规医疗费用处理。基本医疗保险付费总额控制的有关管理条款及与定点医疗机构费用结算有关的指标数据，纳入医疗保险医疗服务协议管理。如果定点医疗机构发生违反服务协议规定，所涉及的违规医疗费用按协议有关规定处理后，在年终核算时，将违规医疗费用分为两类进行核算。(一)系统外收费。系统外收费是指参保人员在定点医疗机构发生应使用社会保障卡由医保基金结算的而由个人现金结算的医疗费用。系统外收取的费用按协议规定扣拨的金额计入本年度总额控制门诊(或住院)医疗费用发生额。(二)其他违规医疗费用，按协议规定扣拨的金额在门诊(或住院)医疗费用决算总额中予以扣减。十二、保证金结算。在一个医保年度结束后，社保经办机构按照协议对定点医疗机构进行年度考核，根据考核结果确定保证金返还比例，对各家定点医疗机构保证金返还金额进行结算。十三、医疗费用清算(一)计算本年度定点医疗机构医疗费用实际结算总额医疗费用实际结算总额=门诊医疗费用实际结算总额+住院医疗费用实际结算总额门诊医疗费用实际结算总额=门诊医疗费用决算总额-门诊违规扣款金额住院医疗费用实际结算总额=住院医疗费用决算总额-住院违规扣款金额(二)计算本年度定点医疗机构统筹基金应支付额统筹基金应支付额=门诊医疗费用实际结算总额*门诊统筹基金支付比例+住院医疗费用实际结算总额*住院统筹基金支付比例(三)统计定点医疗机构本年度统筹基金累计已拨付额(四)计算定点医疗机构清算拨付金额清算拨付金额=统筹基金应支付额-统筹基金累计已拨付额十四、社保经办机构应以上年度定点医疗机构医疗费用实际结算数为基础，结合本年度的基金支出测算增幅，拟定本年度的总额控制建议方案，报同级人社部门、财政部门同意后实施。十五、建立协商谈判机制(一)成立由社会保险经办机构和定点医疗机构代表组成的日常工作协调小组，不定期召开协调会，及时解决总额控制实施过程中遇到的问题。如遇日常工作协调小组难以解决的问题，提交人力资源社会保障、财政、卫生计生等部门共同协商解决。(二)定点医疗机构成立由分管院长负责的总额控制工作小组，负责方案的部署，及时掌握实施情况，防止违规医疗服务行为的发生。十六、强化医疗服务监管(一)强化协议管理。将医疗服务行为全面纳入医疗服务协议管理，加大对推诿拒收病人、降低医疗服务标准、虚报服务量等违规医疗服务行为查处力度。通过降低调节系数指标、倍数扣取违规费用、扣减年度考核分数、停止医保刷卡业务直至取消医保定点服务资格等手段，督促定点医疗机构加强内控，减少或避免发生违规医疗服务行为。对涉嫌犯罪的，移交司法机关。(二)推行医保医师管理制度。建立医保医师管理信息系统和诚信档案，记录医保