肱骨外上炎22例的诊断与治疗

肱骨外上炎22例的诊断与治疗

外侧肌腱炎也被称为网球肘，是指前臂肌腱总腱的起点，即外侧肌腱的上颌骨。由于过度的运动和过度的运动，肌肉纤维组炎、粘连和变形会导致前臂疼痛和手的背部伸展。这种疾病通常是罕见的网球工人和技术工人，如工人、油漆员和渔猎者。目前对此症的治疗不外乎按摩、针灸、草药醺蒸、注射皮质类固醇或手术,但效果有限。因此,该病在临床上成为多发病和疑难病。根据《宣蛰人软组织外科学》对400多例患肱骨外上髁炎研究发现,引起肱骨外上髁炎病理机制有原发性、继发性和继发性并原发性三种,继发性多于原发性,继发性原于肩胛骨下的冈下肌、大圆肌、小圆肌和肱三头肌损伤引起,发现病变部位不只于肱骨外上髁一处,常伴桡骨环韧带和肱骨外缘肘屈侧关节囊附着处损伤。经本实验室研究成果显示,对肱骨外上髁炎的发病性质诊断与鉴别诊断非常重要,有效的治疗只建立在正确的诊断上。长期患有肱骨外上髁炎除了疼痛和功能障碍外,还存在着臂伸肌群力量降低和肌肉变性。因此,在治疗上采取推拿手法外还应抗阻运动训练。实验结果显示,肱骨外上髁炎有效率100%、治愈率77.28%,肩与肘关节的本体功能基本康复。1数据和方法1.1纳入和排除标准经医院确诊为肱骨外上髁炎患者22例(男14例、女8例),其中网球运动员2名、羽毛球2名、教师5名、公务员3名、手工劳作3名、家政服务3名、其他4名。年龄最大50岁、最小15岁,平均年龄36岁;病程最长7a、最短11d;单肘发病17例、双肘5例。纳入实验标准:患者存在肱骨外上髁炎征象和体征:在肱骨外上髁、桡骨小头颈部环韧带和肱骨外缘肘屈侧关节囊附着处存在明显疼痛;患侧上臂外侧有麻木和皮肤感觉减退感,病程长者鹰嘴附近有浅淡钙化斑;Mills征(伸肌腱牵拉试验)呈阳性;并伴有明显运动受限。肘关节功能存在有:肩外展肌力、外展拇指和伸指力量减退,持物时易脱落等现象。肘关节功能三种检查方法(任选一种):1)患侧手手掌心向下按在地上或桌面上,另一手掌压在患侧手的四指上,然后患手的手指努力向上翘,肘部外侧出现疼痛;2)患侧手举物于肩平,肘部有不适或疼痛感;3)患侧手伸展握拳,抗阻上抬手臂,手臂有酸疼感。实验对象除外标准:肘关节手术早期,经X线摄片排除肘关节处骨折、钙化以及肱尺和肱桡关节溶合现象。1.2学习方法1.2.1组手法治疗和抗阻运动训练交叉进行原发性肱骨外上髁炎组4例、继发性肱骨外上髁炎组6例、继发并原发性肱骨外上髁炎组12例。针对引起三组不同发病性质,分别设计三套推拿手法治疗。三组共同抗阻运动康复训练方案一套。三组手法治疗和运动疗法训练地点、时间、运动量统一。推拿手法治疗10次,隔2d一次,共30d;抗阻运动康复训练25次,隔天一次,共50d。推拿手法治疗与抗阻运动训练交叉进行,以免影响疗效。效果评价,第一次在实验结束即时,第二次在实验结束后3个月时。实验实施由推拿和运动康复专业人员操作与运动康复技术指导。1.2.2疼痛感受记录疼痛检查:操作者在患臂的肱骨外上髁、手臂和肩胛骨背面按压,患者将疼痛感觉在重度、中度、轻度、无痛等四个等级中作选择并在所选等级下作记录。运动功能检查:患臂做内收外展、内旋外旋、曲屈伸展、绕环等运动,测量运动幅度,并对照生理运动能力做出评价。1.2.3肱骨外上炎的发生机制根据宣蛰人软组织外科学研究,肱骨外上髁炎的原发点均在肩胛骨背面的冈下三肌,即冈下肌、小圆肌、大圆肌,检查三肌附着处是鉴别“肱骨外上髁炎”是原发性还是继发性的关键。鉴别方法:检查者一手的拇指尖压准肱骨外上髁的压痛点,引出剧痛后固定不动和保持原压力不变,另一手拇指尖滑动按压肩胛骨背面三肌附着处的压痛点,可以出现三种情况:1)肩胛骨背面痛点不敏感或轻度敏感,滑动按压时不能缓解肱骨外上髁的主诉痛或压痛,说明肱骨外上髁是肱骨外上髁炎的原发点;2)按压肩胛骨背面痛点高度敏感,引起肱骨外上髁的主诉痛或压痛,当去除按压,肱骨外上髁的主诉痛或压痛立即消失,则肱骨外上髁疼痛是由肩胛部背面三肌附着处损伤发出的传导性疼痛,肱骨外上髁炎是继发性的;3)如果肩胛骨背面痛点高度敏感,按压与否均未能改变肱骨外上髁的主诉痛或压痛,则说明肱骨外上髁炎既有继发性又有原发性存在。1.2.4mill征疗效1)痊愈:征象完全消失,恢复正常工作和劳动,经三个月以上随访无复发,无后遗症。检查:mills征阴性,无显性和隐性压痛点存在。2)显效:征象消失,仅在过度劳累后或气候改变时偶感不适,但无痛或麻木等征象,恢复正常工作或劳动末复发,经三个月以上随访症状无加重。检查:mills征阴性,特定部位的病变软组织末治疗处或治疗末彻底处,可发现隐性(而不是显性)压痛点。3)有效:征象大部分改善,但残留不同程度的痛或麻;或征象完全消失的后期仍复发不重的痛或麻,能从事一般劳动或正常工作。检查:mills征阳性,治疗末彻底处仍有相当数量的显性压痛点残留。4)无效:征象略有改善或根本无效;或征象完全消失的后期仍复发严重的痛或麻。检查:mills征阳性,有更多的显性压痛点发现。1.2.5选择正确的动作方案每人每次50min。原发组:1)压揉大臂;2)压揉肱骨外上髁伸肌群和肱骨外缘肘屈侧关节囊附着处;3)压揉桡骨小头颈部环韧带和小臂。继发组:1)压揉肩胛骨周围和里面及背面的肌肉,即冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌、肩胛下肌、上斜方肌;2)压揉三角肌、肱二头肌、肱三头肌;3)压揉肱骨外上髁伸肌群和肱骨外缘肘屈侧关节囊附着处;4)压揉大小臂。原发并继发组:1)压揉肩胛骨周围和里面及背面的肌肉;2)压揉大臂诸肌肉;3)压揉肱骨外上髁伸肌群和肱骨外缘肘屈侧关节囊附着处;4)压揉桡骨小头颈部环韧带和小臂。抗阻运动康复方案:每人每次1h,每一动作练习直至力竭后换下一动作。运动器械采用美国Thera-Band弹力带,各个动作均是抗阻运动。1)肩部内旋、外旋运动:将弹性阻力训练带固定于手腕高度,保持站姿或坐姿使训练侧位于弹性带附近,肘部弯曲90°,手臂置于体侧抓紧弹性带,手部向内运动(身体另侧),直至手部达到另侧,缓慢回到起始位。外旋运动手臂位置同上,肘部向外旋转,后返回原始位置。2)肩胛面侧举运动:站立于弹性带上手臂置于体侧,肘部弯曲,大拇指上翘,将手臂从前侧面(介于前方与侧面中间)上举过头,缓慢回到初始位置。3)手臂上举过头:站立于弹性阻力训练带之上抓紧弹力带一端,手臂置于体侧,肘部弯曲,上举手臂过头,缓慢回到初始位置。4)肩屈对角线运动:将弹力带固定于地面同高之物体之上,用与弹力带固定侧相异一侧手抓紧弹力带手掌向内,举高手臂,使之穿过身体中线工作结束时,手掌向前。5)肩胛骨后缩运动:手臂置于体侧,肘部弯曲,双手各持弹力带一端,通过向外轻微错动手臂,后缩肩胛骨,缓慢返回初始位置。6)腕屈——腕伸运动:将弹力带踩在脚底,手抓紧弹力带,将前臂置于小桌上,手部应位于小桌外,手掌朝上,向上抬起手臂,缓慢返回初始位置。腕伸动作同上,手掌朝下,腕部向上抬起,缓慢返回初始位置。1.3检查结果主要有三种康复疗效统计22例患者的患臂疼痛程度、患臂运动受限程度、mills征检查结果。分别统计三组康复疗效。所有数据均用Windows12.0软件包进行统计和处理,以(P<0.05)作为显著性差异。2手法治疗与抗阻运动康复后疗效表1可见,22例患者病症性质如下:原发性肱骨外上髁炎4例、继发性肱骨外上髁炎6例、继发并原发性肱骨外上髁炎12例。22例患者经过50d的10次推拿手法治疗与25次抗阻运动康复训练后(表2),痊愈15例占68.18%、显效4例占18.18%、有效3例占13.63%;mills征检查阴性21人占95.45%。3分析与讨论3.1生伸腕肌总肘周围结构的损伤的治疗肱骨外上髁炎的主要症状是肱骨外上髁处和伸腕肌群走行方向的传导痛以及小臂伸腕功能的障碍。从解剖看,肱骨外上髁是伸腕肌群(肱桡肌、桡侧腕长伸肌、腕短伸肌、指总伸肌、小指固有伸肌、尺侧腕伸肌)的附着,主要功能为伸腕、伸指,其次是前臂旋后运动。原发性肱骨外上髁炎,主要是手和伸腕肌受到猛烈的被动牵拉,牵拉应力主要集中于总腱附着处,总腱部分纤维撕裂和周围组织出现瘀血,如网球运动员反手扣球时;另有在疲劳或伸腕与屈腕肌收缩不协调时发生伸腕肌总腱及其周围结构的损伤,如网球运动员和手工劳作的职业者长期负荷过度引起的附着处慢性损伤。对原发性手法治疗主要是肱骨外上髁处伸腕诸肌肉和肘关节上下相连的肌肉。推拿时拇指压附着处直至骨膜,压揉时力达深层;压揉大小臂,疏理上下肌肉,解决伸肌痉挛和走行传导疼痛。继发性和原发并继发性的肱骨外上髁炎,发病之初与运动没有直接关系,患者职业不固定,多数患者不是网球运动员,也无运动损伤史。从实验室统计得出,这两类发病率远高于原发性,是原发的四倍。分析得知,肱骨外上髁处的疼痛与头颈肩背部、肩胛骨背部和臂部肌肉病变存在因果关系。由于肩胛背部诸肌肉止于肱骨大小结节,大臂上的肱三头肌起于肩胛骨盂下结节,后三角肌也起于肩胛冈外1/3处,止于尺骨上部分。这三群肌肉互相连接,当肩胛背部诸肌肉损伤疼痛时会在肱骨外上髁存在传导性压痛点。如果损伤时间不长,肘外侧附着还未形成继发性无菌性炎症,此种称为继发性肱骨外上髁炎。推拿手法主要针对冈下三肌与上臂部的中后三角肌的治疗,肱骨外上髁的传导性疼痛即可消除。如果颈背和肩胛骨背面和臂部的肌肉损伤经久未愈,肌肉产生粘连,臂部的血液循环受阻,将引发肘关节软组织原发性的损伤,在肩背臂肘处有众多的压痛点群存在,它们由点成线、由线成面、由面成体,构成一个立体致痛区域,即所谓的软组织病变区。主要症状是肘关节周围和小臂肌肉痉挛,并产生疼痛,伸腕功能产生障碍。针对原继发性发病,推拿治疗时要全面考虑肩与臂的肌肉连接,采取以点到线甚至是到面的软组织治疗。3.2持续收缩和持续性收缩随着人们工作和生活方式地改变,如电脑、汽车等普及与运用,使人们减少运动机会,致使身体肌肉力量和运动能力下降,甚至导致肌肉废用萎缩。同时也由于坐位时间的增加和长时间保持固定体位,导致相关肌肉负荷过度产生持续性收缩,造成肌肉的慢性损伤。从22例患者分析,单纯的原发性肱骨外上髁炎症只占总发病率的18.18%,引起肘关节周围软组织损伤的主要因素,是肩胛骨背面和上臂部的肌肉受损伤后,所产生的传导性疼痛,肌肉间和骨膜处血肿影响血液循环,致使大小臂肌肉失养,致使肌肉变性,引起肱骨外上髁处肌肉的继发性病变。3.2.1骨骼肌代谢产物从实验结果显示,Thera-Band弹性阻力带的抗阻康复训练,对肩肘部的祛痛作用是显著的,无论是原发还是继发性或是两者合并的肱骨外上髁炎引起的疼痛。因慢性损伤已在肩与肘关节周围储溜了大量的代谢产物,这些产物对关节囊的血管、神经具有强烈的刺激,而且因张力过大导致关节处及周围的肿胀。一定负荷的阻力对抗运动,能保持和增加骨骼肌的伸展性,改善骨骼肌中的微循环,改善局部血液循环和淋巴循环,使血管通透性增加,增加血流量;促进新陈代谢和关节液流动,带走储溜的代谢产物,减轻关节和肌肉内的压力,从而减轻受损组织水肿,清除坏死成份,加快炎症消散,达到祛痛清淤的目的。同时良性的循环增加肌肉与关节的营养,防止因活动减少引起的关节退变。但是,康复训练需要注意的是,牵引的力度和维持的时间应根据疼痛感觉控制用力程度,切忌施行暴力,以免引起新的损伤。3.2.2肌肉营养不足,代谢产物缺乏大部分实验者由于长期的肘部疼痛,本能的出现避让、护疼、不劳动、不负重的问题。致使肘关节活动受限,前臂伸肌总腱及筋膜肌肉产生萎缩,周围肌群特别是手和腕伸肌主被动收缩力下降已影响受支配手、腕伸肌与肘部肌腱纤维信息的传导,肌内张力不正常,血液循环受阻,肌肉营养不足,代谢产物堆积。在康复训练前应仔细观察与分析患者的动态检查,测量关节活动度,分析所表现出的异常运动,应该重点训练的是主动肌还是拮抗肌,这一点非常重要。也可通过触诊找出痉挛的肌肉和结节点,通过手法拔离后,应重点训练发展该肌肉的力量。从Thera-Band弹性阻力带的抗阻康复训练总体效果看,能增加肌肉横断面积,平衡发展力量,纠正不良体姿,恢复正常功能。同时,通过阻抗训练也使肩肘臂的力量出现超量代偿,训练后肌肉内能源物质、收缩蛋白与酶蛋白都会有所消耗,经过休息,这些物质消耗获得补充,生理功能也逐渐恢复阶段,各项指标继续上升并超过原有水平。从力学原理分析,通过抗阻力运动能改善并恢复神经反射、神经体液和生物力学等作用,对人体的肩臂部或全身功能产生相应的影响,以改善原来失调的机体状态。3.2.3运用弹性阻力带静力内固定术来制造循证医学研究表明高强度的抗阻力训练可以有效地增加肌肉的力量和体积,对关节内与周围软组织的牵拉可以提高致密结缔组织的柔韧性,达到改善关节的稳定性和活动度。弹力阻力下的肩部内旋、外旋、肩胛面侧举、手臂上举过头、肩屈对角线、肩胛骨后缩以及腕屈——腕伸的运动等六方面的康复训练,主要解决肩背部和肩胛骨以及患肢关节活动功能和增强肌肉力量。运用Thera-Band弹性阻力带静力拉伸挛缩肌肉,恢复肌肉的弹性和伸缩性,解除肘部肌肉的痉挛与粘连,改善肩与肘关节的柔韧性、提高伸肌与屈肌群的协调能力以及肩臂部肌肉的质量。就是利用反