全球哮喘防治创议(GINA)哮喘控制

GLOBALINITIATIVEFORASTHMA

全球哮喘防治创议

－－“哮喘控制”治疗目标内容哮喘是慢性气道炎症性疾病GINA哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制哮喘的定义(GINA2010)由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解GINApocketguideupdated2010.气道慢性炎症,气道高反应性

和可逆性气流受限的关系炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状可逆性气流受限环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素GINApocketguideupdated2010.气道慢性炎症的产生－哮喘发病机制粘液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞组胺

过敏原CD4＋T淋巴细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落释放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，NO释放炎性介质，如IL-4,IL-5,IL-13,GINApocketguideupdated2010.气道慢性炎症的不同阶段早期炎症接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺)，立即引起支气管收缩晚期炎症发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质气道重塑持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄晚期炎症（迟发相变态反应）气道重塑

早期炎症（速发相变态反应）时间GINApocketguideupdated2010.哮喘是慢性气道炎症性疾病GINA哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制哮喘控制是哮喘管理模式的核心哮喘控制是可实现的达到哮喘控制的获益内容UnitedStatesUnitedKingdomArgentinaAustraliaBrazilAustriaCanadaChileBelgiumChinaDenmarkColombiaCroatiaGermanyGreeceIrelandItalySyriaHongKongJapanIndiaKoreaKyrgyzstanMoldovaMacedoniaMaltaNetherlandsNewZealandPolandPortugalGeorgiaRomaniaRussiaSingaporeSloveniaSaudiArabiaSouthAfricaSpainSwedenThailandSwitzerlandUkraineTaiwanROCVenezuelaVietnamYugoslaviaAlbaniaBangladeshFranceMexicoTurkeyCzechRepublicLebanonPakistanGINAAssemblyIsraelSlovakiaGINA哮喘治疗目标的发展2002版，提出治疗目标是达到并维持哮喘控制，但不能明确药物治疗能否实现这一目标2004年发表，GOAL研究采用升阶梯治疗方法，以指南定义的哮喘控制为终点，证实近80%患者通过舒利迭治疗可以达到并维持哮喘控制2006版，肯定治疗目标是达到并维持哮喘控制，并明确大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标，推荐为实现这一治疗目标采用阶梯式治疗方案推广并执行GINAG

IN

Alobalitiativeforsthma哮喘的治疗目标哮喘治疗目标达到并维持哮喘临床控制绝大多数患者在建立良好的医患关系后，通过药物治疗策略可实现这一目标哮喘临床控制定义(复合指标)无(2次/周)日间症状无日常活动，包括运动受限无夜间症状或因哮喘而憋醒无(2次/周)需要缓解治疗肺功能正常或接近正常无急性加重GINApocketguideupdated2010.哮喘控制：从2006到2010GINA2006哮喘控制定义无（或≤2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重GINA2010哮喘控制定义当前临床控制未来风险GINA2006.GINAPocketGuiideupdated2010..无（或≤2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重暴露于过敏原第一周暴露于过敏原第二周研究天数几乎没有症状051015202530-5-3-124681012141618每日症状总评分安慰剂ICS暴露于过敏原第一周暴露于过敏原第二周研究天数每日症状总评分几乎没有症状deKluijveretal.AJRCCM2002即使患者没有症状恶化安慰剂

ICS

但“沉默的炎症”仍在进展气道高反应性4210.50.250.125-651219

研究天数PC20

几何均数[mg/ml]第一周末第二周末炎症轻炎症重deKluijveretal.AJRCCM2002使用单个指标会高估哮喘控制水平时间周(舒利迭®组)累计达到控制的患者比例(%)无夜间憋醒无急救用药使用清晨PEF≥80%预计值无日间症状达到第一个完全控制周E.D.Bateman.JournalofAsthma2007;44:667哮喘控制水平分级GINApocketguideupdated2010.B.评估未来风险（哮喘急性加重，病情不稳定，肺功能快速下降，副作用）可增加未来发生不良事件的风险的临床特征，包括：哮喘临床控制不佳、过去一年频发哮喘急性加重*、曾因哮喘入住急诊监护室、FEV1降低、吸烟史、高剂量药物治疗哮喘控制水平A.评估当前临床控制水平（评估期应超过4周）临床特征哮喘控制（以下所有项）哮喘部分控制（以下任何一项）哮喘未控制白天症状无（或≤2次/周）>2次/周≥3项的哮喘部分控制临床特征*†活动受限无任何一次夜间症状/憋醒无任何一次需要使用缓解药物/急救药物无（或≤2次/周）>2次/周肺功能（PEF或FEV1）‡正常<80%预计值或个人最佳值（若已知）*任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘；+根据定义，在任何一周内出现一次急性加重，该周则为哮喘未控制周；++对于≤5岁儿童患者，在未使用支气管扩张剂的情况下所测得的肺功能值不可靠评估，治疗并监测哮喘

－以“哮喘控制”为核心的治疗模式GINApocketguideupdated2010.治疗以达到哮喘控制监测以维持哮喘控制评估哮喘控制水平评估，治疗并监测哮喘

－治疗哮喘:推荐阶梯式治疗方案控制部分控制未控制急性加重控制水平维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，以达到控制升级治疗直至达到控制按急性加重治疗治疗措施降级升级治疗级别降级升级第1级第2级第3级第4级第5级评估，治疗并监测哮喘

－治疗哮喘:推荐阶梯式治疗方案(续)治疗级别12345哮喘教育环境因素控制按需使用速效β2激动剂按需使用速效β2激动剂控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量ICS＋长效β2激动剂中高剂量ICS＋长效β2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS＋白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS＋缓释茶碱初始治疗：对于大多数未经治疗的哮喘患者，从第2级开始治疗；如症状明显，属哮喘未控制，从第3级开始治疗哮喘是慢性气道炎症性疾病GINA哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制哮喘控制是哮喘管理模式的核心哮喘控制是可实现的达到哮喘控制的获益内容GOAL

(Gaining

OptimalAsthmaControL)

获得哮喘的最佳控制一个里程碑的试验E.D.Bateman.AJRCCM2004;170:836GOAL研究设计：以达到哮喘控制为目标，

对不同严重程度患者进行阶梯式治疗E.D.Bateman.AJRCCM2004;170:8368周控制评估4周控制评估第一阶段第二阶段舒利迭50/100μg或FP100μg舒利迭50/250μg或FP250μg舒利迭50/500μg或FP500μg舒利迭50/500μg

+口服泼尼松龙第1步第2步第3步周-4041224365256舒利迭50/250μg或FP250μg舒利迭50/500μg或FP500μg舒利迭50/500μg

+口服泼尼松龙第1步第2步周-4041224365256第1层(既往未使用激素)或第2层(既往使用低剂量ICS)的患者第3层(既往使用中等剂量ICS)的患者GOAL研究的治疗目标

——舒利迭®ACD治疗目标* 在长达8周的期间内进行评价Batemanetal,AJRCCM2004;170:836.完全控制良好控制每周*具备下列所有指标:下列指标中≥2个:日间症状急救用β2-激动剂

清晨PEF无无每天≥80%预计值评分>1的天数2天

2天并且

4次每天80%预计值具备下列所有指标:夜间憋醒

急性加重

急诊就医治疗相关的不良事件无无无没有被迫改变哮喘治疗的事件无无无没有被迫改变哮喘治疗的事件舒利迭®ACD治疗目标与GINA治疗目标一致GINA2006指出哮喘治疗目标是达到并维持哮喘临床控制，大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2006.Batemanetal,AJRCCM2004;170:836GINA2006GOAL研究哮喘临床控制定义良好控制的定义白天症状无（或≤2次/周）评分>1的天数2天日常活动（包括运动)受限无-夜间症状或因哮喘憋醒无无需接受缓解药物治疗无（或≤2次/周）2天并且

4次肺功能正常或接近正常清晨PEF每天≥80%预计值哮喘急性加重无无舒利迭持续治疗1年，使约80％患者达到

指南定义的哮喘控制未控制完全控制(~40%)良好控制

(~40%)控制改善(~20%)

治疗后治疗前患者（n=3416）层1–未使用激素