米勒麻醉学之肝脏病理学

米勒麻醉学之肝脏生理和病理学翟明玉主要内容肝脏生理学肝脏评估肝脏病理学肝脏与麻醉肝脏病理学1234肝脏疾病的常见原因肝脏疾病的临床表现--对其他系统影响手术、麻醉对肝功能的影响

肝功能异常病人的麻醉第一部分

肝脏疾病的常见原因肝脏疾病的常见病因乙肝的常规检查表面抗原(HBsAg)及抗体(抗-HBs)e抗原(HBeAg)及抗体(抗-HBe)核心抗原(HBcAg)及抗体(抗-HBc)乙型肝炎病毒DNA(HBVDNA＜103copy/ml)病毒学检查乙肝五项分析慢性乙肝的本质是由病毒引发的

免疫清除给肝细胞带来的损伤免疫系统免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在母婴传播免疫耐受期不识别不攻击免疫清除期：清除与病毒的较力病毒占上风复发清除力占上风治愈成功乙肝的自然演变史急性

HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代偿期肝硬化

5年病死率70-86%代偿期肝硬化

5年病死率14-20%青少年和成人期

5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%

婴幼儿期乙肝病毒感染的自然史新生儿期90％第二部分

肝脏疾病的临床表现--对其他系统影响肝脏的生理功能12345肝脏的代谢作用（蛋白、糖、脂类及胆汁）肝脏的凝血作用肝脏的内分泌功能

肝脏的外源性化学物质（药物）的代谢和排泄肝脏的免疫功能2.1

肝脏疾病对中枢神经系统的影响肝性脑病

是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。性格行为轻微改变

精神错乱行为异常昏睡昏迷前驱期：少数人可出现扑翼样震颤昏迷前期：扑翼样震颤极易引出，脑电图异常昏睡期：脑电图异常昏迷期：完全丧失神志，不能唤醒肝性脑病的发病机制急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。◆氨中毒学说◆假性神经递质学说◆血浆氨基酸失衡学说◆γ－氨基丁酸学说氮负荷增加：

高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全血脑屏障通透性增强：

缺氧、水电紊乱、酸碱失衡脑敏感性增强

镇静剂，麻醉剂，止痛剂等肝性脑病的诱发因素2.2肝脏疾病对心血管系统的影响肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点为高动力状态即高心输出量、低外周血管阻力而灌注压、心率、动脉压则正常肝硬化病人的心血管功能

心血管功能改变的原因血浆胰高血糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的

对应激所致的血管收缩及心动过速的能力

由于压力感受器介导的反应能力

有关。心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性

。腹水膈肌上抬胸内压

，跨心壁压力梯度

。洒精能

心肌的收缩力，同时伴随着体内儿茶酚胺浓度的

。2.3肝脏疾病对呼吸系统的影响肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷酸甘油酸含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移肝硬化患者常有腹水、闭合气量增加，从而导致功能残气量增加。这些变化导致低位肺区通气及通气血流比例失调，最终引起低氧血症

肝硬化患者低氧血症

2.4肝脏疾病对肾功能的影响肝肾综合征肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭,又称肝性功能性肾衰竭。肝功能衰竭腹水胃肠出血利尿腹腔放液血容量↓肾血流量↓

GFR↓肾血管收缩交感-肾上腺髓质系统肾素-血管紧张素系统兴奋性↑门脉高压内脏血流↑激肽释放酶↓缓激肽↓

PGE2↓TXA2

↑内毒素假性神经递质功能性肾衰竭

肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图2.5肝脏疾病对血液系统及凝血功能的影响

肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加或由于胃肠道出血而下降。白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及乙醇诱导的骨髓抑制有关。大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改变。最常见的是血浆VII、V、X和II因子减少。I因子也通常减少。2.6

肝脏疾病对蛋白质代谢的影响当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突出表现为：①低蛋白血症；②甲种胎儿球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升高；④尿素合成减少。这类病人常发生低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离药物浓度增多，从而增强药物的作用，所以术中应适当减少药物的用量。2.7

肝脏疾病对血糖代谢的影响肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高。因此在肝功能障碍病人的麻醉手术过程中，应尽可能监测血、尿糖的水平，并根据监测结果决定术中糖的用量很有必要。

肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝功能障碍时常发生：低钾血症常由以下原因引起：①肝细胞对醛固酮灭活减弱；②腹水形成致有效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增加；③术前利尿剂应用；④输注葡萄糖使钾离子转移到细胞内所以术前应针对低血钾的原因给予纠正，对防止术中肝昏迷的发生很重要。低钠血症

低磷血症和低钙血症2.8

肝脏疾病对电解质代谢的影响2.9

肝脏疾病对药物解毒功能的影响

肝病主要通过三方面影响肝脏的药物代谢：①通过血流灌注的改变而间接地使药物或毒物代谢发生异常，例如通过侧支分流，使门脉血中药物逃避肝细胞的代谢。②肝病损害了肝脏代谢药物的能力，如肝脏混合功能氧化酶的活力的改变。③血清白蛋白合成减少，药物同血浆蛋白结合率降低，从而使药物在体内的分布、代谢或排泄也发生改变，而易发生药物中毒。肝病病人对肌松药常有异常反应，主要为对肌松药的拮抗性增强和肌松作用延长。

第三部分

手术、麻醉与肝脏手术、麻醉对肝功能的影响①麻醉和手术主要是通过改变肝血流量而影响肝功能，肝血流量的变化取决于：体循环的动脉压（肝动脉压）

内脏血管阻力（门静脉压）中心静脉压（肝静脉压）②肝血流量减少，会引起肝细胞供氧不足，缺氧会造成肝细胞的脂肪变性，甚至坏死。3.1

麻醉药物对肝功能的影响--吸入麻醉药所有吸入麻醉药均降低门脉血流，其降低幅度以氟烷为甚而异氟烷最小异氟烷可直接扩张动脉而增加肝动脉血流，但此种效应为门静脉血流降低所抵消，总的肝血流量仍然降低氟烷性肝炎的诊断标准：麻醉后3星期内出现不明原因的发热、黄疸；术前无肝病史；排除其他肝毒性原因3.1

麻醉药物对肝功能的影响静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、局麻药及肌松药在肝功能正常时影响不明显静脉麻醉药和麻醉性镇痛药在肝病患者重复多次使用后，药物清除率减慢，有增加药理作用之虑局麻药在肝病患者代谢减慢，剂量应减量，防止局麻药中毒的发生去极化肌松药由血浆胆碱酯酶水解，在肝功能损害病人胆碱酯酶合成减少，药效延长。非去极化肌松药如泮库溴铵和维库溴铵等在肝功能受损时，细胞外液量增多，表观分布容积增大，首次给药后往往出现药效不足，需要增加首次剂量才显肌松效果，但应减少追加量，延长间隔时间