手术切除联合眼内注气术治疗复杂性视网膜脱离的临床研究

手术切除联合眼内注气术治疗复杂性视网膜脱离的临床研究

通过开展第二次尿道内注气管镜术，提高了复杂视网膜分离手术的成功率，已成为近年来治疗复杂视网膜分离的常用方法。据国内外报道和临床发现,术后的高眼压状态是此种手术的主要并发症。本文通过回顾性研究,对影响玻璃体手术后高眼压持续时间的相关因素进行分析研究。视网膜剥离及手术方法研究对象:随机抽取在我院施行复杂视网膜脱离手术的患者,共计69例(69眼),男40例、女29例,右35眼、左34眼。年龄10岁～75岁、平均44岁。按赵氏膜分级:Ⅱ级29眼;ⅢA级20眼;ⅢB级20眼。黄斑孔15眼;马蹄孔52眼;黄斑孔合并马蹄孔2眼。其中无晶体4眼;人工晶体2眼。术前检查发现房角异常者6眼(N3～N4)。术前眼压2～23mmHg、平均9.84mmHg。视网膜脱离范围:25%～100%、平均75%。方法:手术方法:常规消毒铺巾,2%利多卡因+0.75%布比卡因球后及球旁麻醉,所有患者均在玻璃体切除前行环扎手术,除黄斑孔外均行眼外冷凝封孔,标准扁平部三通道玻璃体切除术,剥除视网膜前膜,增殖膜分离切除。部分患者在全气液交换后行眼外冷凝和眼内光凝。29眼行全气液交换,23眼行部分气液交换,17眼单作注95%C3F8气体。术毕注入95%C3F80.5～1.6ml不等、平均0.86ml,术毕庆大霉素8万U+地塞米松5mg球结膜下注射。术后给予地塞米松10mg,洁霉素1.8g静脉点滴,采取俯卧位。术后第一天起,常规行裂隙灯及眼底镜检查,NCT测眼压。对眼压大于30mmHg的患者给予降眼压全套治疗(20%甘露醇250ml静脉点滴,Diamox250mg+KCL0.4g口服、三/日,贝他根点眼、二/日,气泡充满玻璃体腔90%、给予冰敷)。采用SPSS软件进行统计学分析。术前效果:4例无晶体眼的眼压长期治疗后,效果一般在术后时间内术后眼压大于25mmHg(NCT):第一天50眼(72.5%);第二天38眼(55.1%);第三天21眼(30.4%);第六天12眼(17.4%),眼压变化见图1。其中有6例术前检查房角异常者,术后第三天眼压均大于27mmHg,5例需长期药物控制。4例无晶体眼仅1例眼压需长期药物控制,其余3例眼压均在三天内恢复正常。2例人工晶体眼,眼压均在术后三天内降至正常。我们将6例房角异常的患者排除,分析了C3F8注入量、术中是否行眼外冷凝、气液交换、术前视网膜脱离赵氏膜分级,与高眼压的持续时间的关系。各组进行卡方检验,结果如下:1.C3F8注射量与高眼压状态持续时间:本组病例均在玻璃体切割术后,向玻璃体腔内注射95%C3F8气体,我们以1.0ml为界将患者分为注射量大于等于1.0ml组和小于1.0ml组。结果见表1。2.眼外冷凝与高眼压持续时间:本组病例对不同部位的裂孔的处理是不同的,黄斑裂孔术中不进行冷凝,周边部马蹄形裂孔均行冷凝。我们以此分组探讨冷凝与术后高眼压状态持续时间的关系。结果见表2。3.全气液交换与否与高眼压持续状态,结果见表3。4.视网膜脱离膜分级与高眼压持续状态,结果见表4。讨论一、两组病例在眼内压方面的差异术后眼压升高是玻璃体切割术后常见的并发症。总结国内外的报道,玻璃体切割术后高眼压的发生机理有以下几点:眼内气体的膨胀与房水生成之间的失平衡;色素细胞,视杆细胞,血细胞和玻璃体残质阻塞小梁网;晶体前移造成瞳孔阻滞;虹膜前移关闭前房角;术前有青光眼解剖因素存在。1.注入C3F8的量与高眼压的持续状态有关。注入C3F8气体后,C3F8的膨胀在24小时内最快,引起玻璃体腔内容物在较短的时间急剧增多,从而使眼压上升,眼部的房水调节机制对于这一改变的适应相对迟滞,造成两者之间平衡的破坏而形成高眼压状态。C3F8的膨胀时间可达72小时以上,故手术后24～48小时内两组病例在眼内压升高的统计学比较上无差异。随着机体对这一改变的适应,眼压也随之趋于降低。所以,注入C3F8<1.0ml组,由于对上述平衡的破坏较小,因而高眼压状态的持续时间也较短,在术后第三天及术后一周,两组病例在眼压的统计学比较上显示出显著性的差异。2.6例术前检查发现有房角异常者,术后高眼压的持续时间均较长,其中5例患者的眼压需药物长期控制。故术前存在闭角型青光眼的解剖特征是术后高眼压长期存在的重要因素。3.术中行眼外冷凝(周边孔组)与未行眼外冷凝(黄斑孔组)对术后高眼压持续状态的影响,发现在术后各时段,两者均无统计学上的差异。眼外冷凝往往会造成色素细胞脱落增多,脉络膜血管充血,这些都将引起术后眼内压的增高。可能由于我们在术中先行冷凝,再进行玻璃体切割,脱落的RPE细胞随同被祛除;在术后常规给予患者全身激素以抗炎治疗,冷凝反应所造成的眼压升高的因素被抵消了。4.在手术中进行全气液交换,部分气液交换和单纯注气,全气液交换置换出玻璃体腔内残留的血细胞、玻璃体残质及大量的色素细胞,有利于减轻术后反应,减少引起高眼压的诱发因素。本组分析发现在术后一周,全气液交换组、部分气液交换组、单纯注气组,在眼内压的统计学分析上显示有差异,且全气液交换组眼压异常患者(眼压>25mmHg)所占的比例(3.70%)较其他两组(17.65%、66.67%)小,故进行全气液交换能减少引起术后高眼压的诱发因素,缩短高眼压状态的持续时间。5.在术后第三天、及术后一周,按赵氏膜分级Ⅱ级组、ⅢA组、ⅢB组在眼内压的比较上有统计学差异。膜分级的程度愈高,则眼内条件愈差,手术的操作复杂,手术时间长,这样对于眼部的损伤较大,引起各项并发症(出血,脉络膜脱离,细胞的脱落)的机率就较高,故引起术后高眼压的危险性增大。二、术后注气量及术后反应量的控制1.首先在术前应加强对患者的全面检查,不仅仅局限于眼底的视网膜脱离,对于患者的视乳头改变,房角,视野,电生理都应详细了解,对于可能存在的青光眼危险因素应及时预防。如:术中注气量的控制,手术的操作技巧,手术的时间,术前/术后预防性用药等,以减轻术后的反应。2.术中膨胀性气体的注射量应加以控制。适当的气体量及维持一定的时间,将起到内加压的作用,促进视网膜的解剖复位。过多的气体造成持续性的高眼压状态,将导致视神经的损伤,造成视功能的障碍,血眼屏障的破坏。故术中的注气量应因人而异,具体结合患者的眼球大小,裂孔位置,C3F8的注入量、浓度及术后气体的膨胀等多方面因素加以考虑,术毕眼压应适当偏低。3.术中利用原裂孔或重水进行全气液交换。4.适当的体位,有