颅脑创伤的诊治课件

颅脑创伤的诊治

1颅脑创伤的诊治1教学的目的和要求1：掌握颅底骨折的诊断和处理以及原发性脑损伤的发病机理。2:熟悉原发性脑损伤和继发性脑损伤的临床表现诊断和治疗原则。3：了解开放性脑损伤的处理原则。2教学的目的和要求1：掌握颅底骨折的诊断和处理以及原发教学的重点和难点重点：硬膜外血肿的发生、诊断和治疗原则。难点：继发性脑损伤病理生理机制。3教学的重点和难点重点：硬膜外血肿的发生、诊断和治疗前言

颅脑损伤的发生率占全身损伤的10-15%，

是临床工作的重点之一，早期的处理是否及时正确直接关系到颅脑损伤伤员的预后。4前言颅脑损伤的发生率占全身损伤的10-15%，4头皮损伤及颅骨骨折一、头皮损伤；1；头皮血肿（皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿）可加压包扎、或穿刺抽吸。2：头皮裂伤(锐器伤、钝器伤）要精确长度。3:头皮挫裂伤（头皮撕脱伤）植皮颅骨要钻孔二、颅骨骨折；1：颅盖骨折（线形骨折、凹陷粉碎骨折）2：颅底骨折（开放骨折）5头皮损伤及颅骨骨折一、头皮损伤；5颅底骨折的诊断及处理一、临床表现：1、耳鼻出血或脑脊液漏；2、颅神经损伤；3、皮下或粘膜下淤血。6颅底骨折的诊断及处理一、临床表现：6颅前、中、后窝骨折特点1、颅前窝骨折：鼻出血、熊猫眼、嗅神经、视神经损伤；2、颅中窝骨折：可出现外耳道出血、脑脊液耳漏，颞骨岩部骨折有时可出现面神经、听神经损伤，如骨折线居内侧，也可累及动眼神经、滑车神经、外展神经等，可出现顽固性鼻出血或耳出血。3、颅后窝骨折：在乳突和枕下部可见皮下淤血，也可出现后组颅神经损伤症状。7颅前、中、后窝骨折特点1、颅前窝骨折：鼻出血、熊猫眼、嗅神经颅底骨折的诊断及处理

颅底骨折的诊断：临床表现、头颅X线摄片，头颅CT扫描对颅底骨折有诊断价值，通过调节骨窗能显示骨折的部位及颅内积气。对CSF漏有疑问时，可作葡萄糖检测来确定。8颅底骨折的诊断及处理颅底骨折的颅底骨折的治疗治疗：颅底骨折要按开放颅脑损伤处理。1：肌注TAT针，应用抗生素预防颅内感染；2：脑脊液鼻、耳漏要禁止堵塞，禁做腰穿。3：取15-30°斜坡卧位，尽可能不下床活动，一般在1-2周脑脊液漏自行闭合。4：如4周脑脊液漏仍不愈合，要早期行硬脑膜修补术。5：伤后视力减退，怀疑有碎骨片或血肿压迫者，争取12小时内行视神经探查减压术。9颅底骨折的治疗治疗：颅底骨折要按开放颅脑损伤处理。9原发性脑损伤

一、原发性脑损伤：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。包括脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤。（一）脑震荡：1：受伤当时立即出现意识障碍，不超过半小时。2：清醒后不能回忆受伤当时情况（逆行性遗忘）3：神经系统检查无阳性体征；4：腰穿脑脊液检查无红细胞；5：CT检查无异常发现。10原发性脑损伤一、原发性脑损伤：原发性颅脑损伤（二）脑挫裂伤：大脑皮层的损伤，好发于额极、颞极及其底面。1、意识障碍的程度和持续时间与脑挫裂伤的程度，范围直接相关。昏迷受伤当时立即出现。绝大多数在半小时以上，2、局灶症状与体征：如偏瘫、失语、肢体抽搐等。11原发性颅脑损伤（二）脑挫裂伤：11脑挫裂伤的诊断

3：颅内压增高与脑疝：脑挫伤引起的水肿一般3-7天发展到高峰，颅内压升高三主征：头痛、恶心呕吐，视乳头水肿。

Cushing氏反应:血压升高、心率减慢，呼吸减慢脑疝：肢瘫、瞳孔散大、病理征阳性。4:CT不仅可了解脑挫裂伤的部位、范围及水肿程度，还可了解脑室受压及中线移位情况。12脑挫裂伤的诊断3：颅内压增高与脑疝：12原发性脑干损伤

常与弥散性轴突损伤并存：1、受伤当时即昏迷，却程度较深，持续时间较长；2、瞳孔不等，极度缩小或大小多变，对光反应无常；3、眼球位置不正或同向凝视；4、肌张力增高、去大脑强直，病理征阳性；5、延髓受累时出现严重的呼吸循环功能紊乱；6、MRI检查可明确诊断，了解病灶具体部位和范围。13原发性脑干损伤常与弥散性轴突损伤并存：13继发性颅脑损伤一、颅内血肿：硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿。据发病时间可分为特急性（3小时内），急性（3小时-3天），亚急性（3天-3周），慢性（3周以上）。二、脑水肿、弥漫性脑肿胀：脑水肿高峰期（3-5天）弥漫性脑肿胀死亡率高。14继发性颅脑损伤一、颅内血肿：硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿硬膜外血肿诊断及治疗

出血来源：主要是硬脑膜动脉出血、静脉窦出血、或骨折的板障出血。形成机制：与颅骨损伤密切相关，70%出现颅骨骨折。15硬膜外血肿诊断及治疗出血来源：15硬膜外血肿临床表现与诊断

1、外伤史：颅盖部、特别是颞部的直接暴力伤；2、意识障碍：伤后昏迷 -意识清楚或意识好转期-再昏迷。3、瞳孔改变:小脑幕切迹疝：患侧动眼神经受到刺激，患侧瞳孔可先缩小后散大，对光反射消失。16硬膜外血肿临床表现与诊断1、外伤史：16硬膜外血肿的临床表现及诊断

4、锥体束征：早期出现对侧肢体肌力减退，病理征阳性。5、生命体征：血压升高、心率减慢、呼吸深大，体温升高。6、CT检查：颅骨内板与脑表面之间有双凸高密度影，可明确定位，计算出血量。7、MR检查，早年的脑血管造影。17硬膜外血肿的临床表现及诊断4、锥体束征：17硬膜外血肿处理一、密切观察病情变化：1：意识障碍：反应颅内的病情变化，血肿增加，意识障碍加深，传统分五个阶段：意识清楚、模糊、浅昏迷、中度昏迷、重度昏迷。2：瞳孔的变化：小脑幕切迹疝可压迫动眼神经，引起同侧瞳孔散大，也有3-5%对侧瞳孔散大。3：神经系体征、生命体征的变化。4：CT复查血肿量超过30毫生有手术干预指征。18硬膜外血肿处理一、密切观察病情变化：18硬膜外血肿的处理原则一、硬膜外血肿出现脑疝，要及时给予20%甘露醇，并争分夺秒开瓣手术，必要时去骨瓣减压。二、少量硬膜外血肿，慎用脱水药，以防血肿增大。三、亚急性硬膜外血肿可采取微创钻孔引流术。四、一般不主张应用健脑药和抗生素。五、要警惕迟发血肿的发生。19硬膜外血肿的处理原则一、硬膜外血肿出现脑疝，要及时给予20%硬膜下血肿的诊断治疗

硬膜下血肿约占外伤颅内血肿的40%左右，出血来源主要是脑皮质血管，大多是由对冲性脑挫伤所致，多属于急性或亚急性。慢性硬膜下血肿临床上多见老年人，有轻微头部外伤史，偶与血管活性药物有关。20硬膜下血肿的诊断治疗硬膜下血肿约占外硬膜下血肿的临床表现及诊断1、意识障碍：表现昏迷进行性加重。2、颅内压增高：头痛、呕吐、生命体征改变。3、瞳孔改变：脑疝时出现。4、神经系统体征：压迫功能区出现偏瘫等。5、CT扫描：新月形高密度、混杂密度或等密度影。21硬膜下血肿的临床表现及诊断1、意识障碍：表现昏迷进行性加重。慢性硬膜下血肿特点及处理

一、急性、亚急性硬膜下血肿治疗原则与硬膜外血肿基本相同。二、慢性硬膜下血肿要与老年缺血性疾病相鉴别。三、慢性硬膜下血肿可采取：1：钻孔引流术；如单孔或双孔引流。2：Y-LI型穿刺器引流。3：微创置管引流。4：注意事项：出血、积气感染、和复发。22慢性硬膜下血肿特点及处理一、急性、亚急性硬膜开放性颅脑损伤特点1、定义：硬膜破损造成脑组织与外界相通统称为开放性脑损伤；2、意识障碍多较轻；不易形成颅内血肿；3、脑局灶症状明显；如偏瘫、失语等；4、生命体征改变；可出现休克。5、X片、CT有助于查看骨折类型及异物存留情况。23开放性颅脑损伤特点1、定义：硬膜破损造成脑组开放性颅脑损伤处理原则1、纠正休克：迅速控制出血，补充血容量。2、注意保护突出的脑组织；3、插入颅腔致伤物的处理；不要盲目拔出。4、清创手术：争取在伤后6-8小时内进行，由表及里、逐层进行，防止头发、碎骨存留。5、硬膜应严密缝合，必要时修补，变开放为闭合。6、术中术后抗生素的应用。24开放性颅脑损伤处理原则1、纠正休克：迅速控制出血，补充血容量格拉斯哥评分指标睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5按吩咐运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛能定位5刺痛睁眼2胡言乱语3刺痛肢体回缩4不能睁眼1能发音，无言语2刺痛双上肢过曲3不能发音1刺痛时四肢过伸2刺痛时肢体无动作125格拉斯哥评分指标睁眼反应计分言语反应计GCS评分将伤情轻重分为4级轻型：13-15分中型：9-12分重型：6-8分特重型：3-5分26GCS评分将伤情轻重分为4级轻型：13-紧急生命征象评估27271、意识评估：呼叫患者看是否有反应：A（Alert）清醒；V（Vocal）:对声音刺激有反应；P（Painful）只对疼痛刺激有反应；U（Unresponsive）无任何反应对于意识丧失的患者，首先迅速判定其有无心跳和呼吸，以便及早进行心肺复苏术281、意识评估：呼叫患者看是否有反应：282、呼吸道评估：检查呼吸道是否畅通，有无异物堵塞，呼吸道是否有分泌物、血液或其他异物而影响呼吸，检查呼吸频率、深度及节律性，若小于6次/min

应立即气管插管292、呼吸道评估：检查呼吸道是否畅通，有无异物堵塞，呼吸道293、循环评估：紧急情况下不能触摸桡动脉，血压≤60mmHg,颈动脉若10s内触不到任何搏动，立即给予心脏按压，马上建立2-3条静脉通道快速输液，监测心率、血压及氧饱和度。303、循环评估：304、温度、瞳孔反应和皮肤评估：观察两侧瞳孔是否大小对称，对光反应是否灵敏，要注意鉴别动眼神经损伤的表现。双手触摸颈部后方，感觉是否湿冷，皮肤颜色是否发绀。314、温度、瞳孔反应和皮肤评估：观察两侧瞳孔是否大小对称，对光急救与转送处理措施急救与转送处理措施1、解除呼吸道阻塞：

急性颅脑损伤导致意识障碍，频繁呕吐，咳嗽及吞咽反射的消失，口腔、呼吸道积存有

大量食物残渣、分泌物、血块，致使呼吸道阻

塞引起窒息伤员在短时间内呼吸心跳停止1、解除呼吸道阻塞：2、解除呼吸道阻塞应视为现场急救最为重要的第一步：

除解开衣领，吸除口鼻咽喉血块分泌物外，

有舌后坠的将舌牵出，正确使用口咽通气道，对于额面外伤，颅底

骨折早期的气管插管尤为重要，同时急诊头套使

用对于昏迷病人有失妥当

2、解除呼吸道阻塞应视为现场急救最为重要的第一步：3、制止外出血:

对于明显的外出血应立即采取措施，头皮

损伤的出血除加压包扎外，效果不佳时可采用

血管钳夹止血，开放性颅脑外伤包扎后应警

惕颅内血肿的发生。3、制止外出血:4、休克的处理：

一般的颅脑创伤颅压增高，可引起心率

减慢，血压升高，如出现心率快血压低，说明：第一，有其他合并伤；再者，就是颅脑损伤严重、呼吸循环衰竭。关于休克的纠正，不再赘述。4、休克的处理：颅脑损伤的用药现状：1、脱水药20%甘露醇