细菌耐药监测在临床诊断中的作用课件

细菌耐药监测在临床诊断中的作用细菌耐药监测在临床诊断中的作用细菌耐药监测在临床诊断中的作用细菌耐药监测在临床诊断中的作用郑州大学第一附属医院冯羡菊细菌耐药性已成为全球关注的焦点2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面31.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812./world-health-day/zh/3.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12在初中化学教学中，实验的设计和教学是必不可少的。教师们可以结合化学教材内容来设计相应的家庭小实验，来不断拓展学生们的设计思维，以及解决化学教学课堂中的重点教学。一、结合化学教材设计小实验在初中化学课堂上，教师主要还是围绕教材知识进行教学的，让学生们能够在家庭中自己进行实验，提高学生们的学习效率。因此在引入家庭小实验教学模式的同时，教师也应当以教材知识作为主要实验对象，让学生们围绕教材中所涉及的实验进行操作。并且，由于家庭小实验的仪器都十分简单容易操作，学生们很容易掌握实验注意事项，进而对亲自动手验证教材实验就会产生跃跃欲试的心理。利用家庭小实验的教材模式，学生们会有一种将书本上的知识点亲手复原了的感觉，调动学生动手积极性，并让学生们在实际操作中对教材实验内容有更为清晰地理解，能够自发地进行实验原理探究，学生感受到在化学探究过程中的成就感，对于化学知识的学习过程就更加积极主动。在学习酸碱盐的相关性质的时候，教师就可以利用家庭小实验展开教学，在传统的酸碱盐性质演示实验中，教师往往都是采用试管盛装酸碱盐溶液，然后加入试剂完成酸碱盐溶液性质的测定。但是在家庭小实验中，教师为了节约课堂教学时间并简化操作，可以利用点滴板来代替盛装酸碱盐溶液的试管，直接利用点滴板可以防止学生们在进行实验的时候出现药剂盛装过量的情况发生，节约了时间的同时也保证学生们进行实验验证的成功率。学生们在测定稀盐酸溶液中使得紫色石蕊试剂变色的真正原因，教师就可以将稀盐酸溶液中的成分水，只含有稀盐酸中氢离子成分的稀盐酸和稀硫酸的和含有氯离子的氯化钠溶液分别滴入装有紫色石蕊试剂的四个点滴孔中，对比点滴板上四个点滴孔的颜色变化，很直观地就可以看出使得紫色石蕊试剂变色的真正原因为氢离子。学生们在自主操作中可以对实验现象有更为直观的认识，在家庭小实验中不断提高自身的化学水平。二、拓展学生思维设计小实验教师们设计家庭小实验，来拓展学生们的思维，进而引导学生针对相应的问题设计家庭小实验，提高学生的化学综合素养。初中生才刚刚进入学校进行正式的化学有关知识的学习，他们对于如何进行化学知识的学习还没有明确的概念，还处于一种朦胧的状态，因此教师要在学生们才刚刚接触到化学知识的时候就培养学生们对化学学科的兴趣，教师可以利用学生们所接触到的生活实际中的场景，帮助学生消除对于化学课堂的陌生感，在课堂上提高注意力，鼓励学生们利用所学知识，在家中也进行拓展性家庭小实验，在锻炼学生动手能力的同时也让学生们高效掌握化学知识。例如，教师们在给学生们讲解了软水与硬水知识之后，就可以让学生们试着想一想如何利用所学知识验证自己家中用水的软硬度，并试一试如何将硬毛巾软化。学生们在思考如何利用家中常用设备进行实验的过程中，就锻炼了自身的思维能力，激发学生们在课堂上的研究兴趣，帮助学生们养成主动探究化学知识的习惯，有利于学生们未来的成长。而在学习了石灰石与稀盐酸反应的实验以后，教师就可以鼓励学生拓展思路，想一想在生活中都有哪些物品还有碳酸钙，而哪些物品还有酸性。学生们经过基础化学知识的学习，很容易就可以联想到用食醋浸泡鸡蛋壳的家庭小实验，进而在家庭小实验中发挥自己的思维，选取相应的化学物品，运用家庭小实验提高自身知识水平。三、根据教学重点设计小实验教师们根据教学中的难点来设计家庭小实验，让学生们在化学实验中提高对化学知识的理解，克服化学学习中的难点。这就需要在学习过程中帮助学生牢牢记住化学有关实验基础仪器和使用方法，便于学生们顺利地进行家庭小实验。在化学学科中，对于实验注意事项的考察是一大重点，利用家庭小实验的教学模式，学生们可以更加清晰化学实验中的各个注意事项，从实践出发，具体理解实验中的注意事项。需要注意的是，教师在进行重点知识演示的时候，要保证实验演示符合初中生的认知能力，结合初中生的理解能力进行家庭小实验环节设计。例如，教师取用一小块白磷，为学生们演示白磷在空气中是如何自然的，进而帮助学生更好地理解白磷需要存放在水中这一重点知识，并能够清楚认识到不按照实验规则操作可能发生的危险后果，进而让学生们在课堂上认真听讲，在进行实际操作的时候也能注意实验重点，加强个人安全的同时也保证实验的成功率。总而言之，在初中化学教学中采用家庭小实验的教学模式，将复杂严谨的化学实验简单化，让学生们在家庭小实验中对化学知识有更加深层次的了解，以及提高对化学知识的掌握程度。同时，教师们引导学生们进行设计家庭小实验，拓展学生们思维，提高自身化学综合素养。复习课是化学教学的重要组成部分，复习课教学不应该是简单的重复，而是学生对知识认知的继续深化和提高。因此，复习课应把复习教学过程组织成学生的再认识过程，从更高的层次、更新的角度进一步掌握、理解已学过的知识和技能，进而提高学生的化学能力。一、化学复习课的特点复习课时间短、内容多、容量大、节奏快，因此对教师把握教学内容与学情分析有较高要求。它有以下几个特点：1.重复性。将已经学过的知识进行再学习，它帮助学生避免原有知识被遗忘，同时又在全面了解的基础上进行重复，提高对知识的认识，从而提高认识的层次：是从低级到高级的螺旋式上升的。2.概括性。化学知识中蕴含着丰富的化学思想方法，它与具体的表层化学知识相比，更加抽象和概括。因此，学生要理解和掌握它，需要有一个从特殊到一般、从具体到抽象、从感性到理性的认识过程。复习时，教师要适当地对化学思想方法的关键点或要素进行概括和揭示，通过对具体解题方法和技巧的复习，上升到对通性通法和一般原理的掌握。3.系统性。化学复习课在重复和概括的基础上要进行梳理，这种梳理工作可以在教师指导下由学生自己进行，使这个系统在学生的头脑中形成，以便于储存、提取和应用。4.针对性。一是针对所要复习内容的特点，设计复习的方式方法。二是针对“学情”，根据学生知识、技能的掌握状况及遗忘缺漏情况，确定复习的重点和难点，根据学生的智力水平，精心编选富有启发性、典型性的训练题目。5.综合性。在巩固基础知识基本技能的基础上，选取综合型的例题，提高学生综合运用知识分析问题、解决问题的能力。6.互动性。复习课应突出以学生为主体，要创造机会让每一个学生充分发表自己的见解，让学生自己去动口、动手、动脑，通过学习活动，使知识得以升华。二、化学复习课的环节（一）自主整理利用学案中的填空、表格、框图等形式引导学生回忆，再翻课本复习知识，整理复习内容，并让学生自主选择一定的角度理顺知识的内在联系。要求教师设计好复习提纲，不能把知识和问题变成简单的填空，要适当地进行综合。在教学中，要检查学生完成学案的质量，便于发现问题，在关键处给予学生适当适时的指导和点拨。通过自我排查、自我诊断，让学生发现自己存在的问题和不足，结合复习目标进行自主复习，复习和回顾基础知识并且解决存在的问题和不足，然后进行探究交流。交流前一环节的复习效果，小组内交流自己没能解决的问题，通过生教生、生帮生来解决存在的问题，通过探究活动培养学生的合作精神和合作学习能力。（二）合作交流生生之间、小组内一起实施有效的交流讨论，达到加深理解，形成认知结构的目的，并展示知识结构图或知识树。这样，使复习的内容条理清晰地呈现在学生面前，完成“由厚到薄”的学习过程。同时，明晰本部分知识的重点、难点、疑点和关键点，要有针对性地进行引导，以达到提升能力的目的。（三）精讲点拨教师对某些存有问题的知识进行点拨精讲，加强知识间的对比和联系，突出知识的迁移应用。在此基础上，教师给出典型例题，学生尝试分析独立完成，然后分组交流体验和收获，最后师生共同剖析典型例题，真正弄懂、弄通并能做到“一题多解，一题多变”式的训练。通过对精选典型例题的体验和剖析，能进一步巩固复习内容，提高学生分析问题、解决问题的能力。典型例题在选题时要注意：题目类型要精，题目涉及的知识点要尽量覆盖复习的内容，具有一定的综合性；要选择能体现“通性通法”的题目，不要追求偏、怪、难。此环节先由学生独立完成例题的求解，再师生共同交流总结。交流时要注意分析过程的强化，“轻结果，重过程”。注意引导学生如何审题，思考题目特点，掌握解题思路，重视过程分析。（四）有效训练本环节是对复习的知识和方法的运用，是学生解题能力的又一次升华。要精心设置巩固练习题目，要注意练习题目的变式和系列化，避免大量重复的机械练习，要少而精。此环节要求学生迅速做好巩固练习，然后对学习和练习结果进行评价、反馈，对其中暴露的缺陷和不足应及时矫正、补充。细菌耐药监测在临床诊断中的作用细菌耐药监测在临床诊断中的作用1细菌耐药监测在临床诊断中的作用郑州大学第一附属医院冯羡菊细菌耐药监测在临床诊断中的作用郑州大学第一附属医院冯羡菊2细菌耐药性已成为全球关注的焦点2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3新药数量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812./world-health-day/zh/3.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12细菌耐药性已成为全球关注的焦点2011年，世界卫生日主题为”3TB-MDR

病原体的多样化和复杂化

H7N9SARS

超级细菌EbolavirusTB- 病原体的多样化和复杂化细菌Ebolavirus4

抗菌药物耐药问题是21世纪

最大的健康问题之一

即将进入后抗生素时代？

？？？开发新抗菌药物用好现有抗菌药物疾病患者抗菌药耐药Cryingisuseless!!!2023/10/25

抗菌药物耐药问题是21世纪

最大的健康问题之一

全国细菌耐药监测网技术方案

（2014年）全国细菌耐药监测网（ChinaAntimicrobialResistanceSurveillanceSystem，CARSS）是唯一由政府建立，覆盖全国二、三级医疗机构的大型细菌耐药性监测网络。通过本监测网络，可获取有科学价值的、分层的细菌耐药性及变迁资料，掌握全国细菌耐药性流行趋势及新威胁，为政府、卫生行政部门制定相关政策，以及评估干预措施的有效性提供科学依据。全国细菌耐药监测网包括主动监测和被动监测两种形式，常规开展被动监测，定期或不定期开展主动监测。主动监测技术方案根据监测目标另行制定。本方案仅涉及被动监测。为了维持监测结果的可比性及有效性，保证监测结果质量，特制订本方案。本方案由卫生部合理用药专家委员会全国细菌耐药监测学术委员会讨论通过，定期修订。全国细菌耐药监测网技术方案

（2014年）全国细菌耐药监测网6

WHY?!我认真做了 的呀!

感控、药学、微生物临床一线如何正确、有效地沟通？ WHY?!感控、药学、微生物临床一线如何正确、有效地沟7沟通要点--对微生物报告的解读

正确理解细菌在标本中的临床意义◦细菌标本的局限性正确理解阴性检测结果的临床意义◦采样、运送流程的质控◦“真”阴性的解释

正确理解细菌药敏报告的意义◦药敏报告的局限性

正确理解其它感染相关的报告沟通要点--对微生物报告的解读正确理解细菌在标本中的临床意8细菌耐药监测数据分析2013年郑州大学第一附属医院细菌耐药监测数据分析2013年郑州大学第一附属医院915386株细菌分布情况1015386株细菌分布情况10临床病原菌分离菌情况细菌株数数百分比(%)大肠埃希菌270517.6铜绿假单胞菌215014.0鲍曼不动杆菌195113.0肺炎克雷伯菌164211.0金黄色葡萄球菌12978.0肠球菌属12765.0念珠菌属8315.0凝固酶阴性葡萄球菌8245.0肠杆菌属4443.0变形杆菌属3112.0其他假单胞菌属2982.0草绿色链球菌2852.0嗜麦芽窄食单胞菌2452.0沙雷菌属2051.0枸橼酸杆菌属1231.0其他肠杆菌属970.2苛养菌（肺链、流感、卡他）2951.9β溶血链球菌1300.8其他2741.8总计1538610011临床病原菌分离菌情况细菌株数数百分比(%)大肠埃希菌270510419株革兰阴性菌分布10419株革兰阴性菌分布124125株革兰阳性菌分布4125株革兰阳性菌分布13重点科室主要细菌检出率排名14重点科室主要细菌检出率排名14重点科室主要细菌检出排名15重点科室主要细菌检出排名15重点科室主要细菌检出排名16重点科室主要细菌检出排名16重点科室主要细菌检出排名17重点科室主要细菌检出排名17重点科室主要细菌检出排名18重点科室主要细菌检出排名18细菌标本来源构成比19细菌标本来源构成比19微生物专家的烦恼为何都是用药后取标本？为何送来的50%都是痰标本？标本污染，怎么办？……临床专家的烦恼微生物学报告时间较长，报告出来后可能对治疗的指导意义已经不是很大了血培养阳性率比较低；当送检血液标本但检不出病原体时，这些情况又该如何解决？微生物专家的烦恼20微生物专家的烦恼影响病原学结果的因素；不同标本对病原体诊断的临床意义，如痰标本和血标本检查的病原体，哪个可信性更强？临床专家的烦恼检出的病原体是否就是真正的致病菌？对临床送检的标本实验室如何进行下一步的操作？微生物专家的烦恼21

送检标本种类与临床意义

临床意义低的标本痰、咽拭子（HI，SP除外）粪便、肛拭子（ADCD除外）临床意义中等的标本尿脓、伤口分泌物临床意义大的标本血、脑脊液、胸腹水、无菌体液

送检标本种类与临床意义

临床意义低的标本22对呼吸道标本临床意义的判断感染？定植（寄植）？污染？鲍曼不动杆菌感染与定植比例为1:3.5-12

在ICU中院感控制的意义大于治疗本身ICU环境“无处不在，无时不有”很少有单独ABA在HAP感染的病例有统计，ABA相关的HAP与其它病原感染死亡率并无显著差异误区：找到细菌就一定要用抗菌药CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,July2008,p.538–582对呼吸道标本临床意义的判断CLINICALMI23

痰和血

◦痰虽然临床意义有限，但仍然是临床送检 率最高的标本

CHINET2010:46.9%(血11.6%)

MOHNARIN2012:45.5%（血7.2%）

MOHNARIN2013河南3级医院（血15.0%）

MOHNARIN2013河南2级医院（血6.1%）

我院2013痰标本41.0%（血12.0%）

◦痰培养阳性：感染？定植？污染？

◦痰菌构成比的不科学性

苛养菌比例低血培养：阳性检出率低痰和血24阴性检测结果临床意义

微生物标本阴性检测结果的原因

◦医生

非感染性、已使用抗菌药物

采样部位、采样时机、标本质量

送检目的（细菌？真菌？非典型病原体？）

◦护理或护工

保存、运送

采样部位（血）

◦微生物室

检验手段和技能阴性检测结果临床意义微生物标本阴性检测结果的原因25“阴性”结果分析

呼吸道标本

◦常规方法（SP、BLAF）仍可能50%阴性， 漏检的可能病原菌为：

肺链、流感嗜血、军团菌

病毒、分典型病原体

少见特殊病原体（分支杆菌）脓标本

◦专性厌氧菌

◦苛养菌（淋球菌）“阴性”结果分析呼吸道标本26涂片检测：–痰的性状观察：拉丝状（曲霉）–硫磺颗粒（放线菌）–一定要作涂片染色和半定量!!!标本培养阴性的应对思路合格标准只有一个：鳞状上皮细胞＜10，中性粒细胞＞25(E<10，W>25)

多个显微镜视野的查看 是必需的！！涂片检测：–痰的性状观察：拉丝状（曲霉）–硫磺颗粒（放线菌）27有菌标本质量评价>10鳞状上皮细胞/LPF——拒收！弹性纤维，中性粒细胞多，鳞状上皮细胞少，有代表性的好标本有菌标本质量评价>10鳞状上皮细胞/LPF——拒收！弹性纤维28标本质量评估－痰涂片标本质量评估－痰涂片29实验前的质量控制一份不合格的标本可能造成所有的努力功亏一篑测量越准确，结果越错误www

.pumcf实验前的质量控制一份不合格的标本www.pumcf30痰和支气管吸取物培养的评价

不应过渡重视的痰培养结果

◦非发酵菌（铜绿、鲍曼、嗜麦芽）

◦念珠菌属

◦凝固酶阴性葡萄球菌革兰染色、培养结果、临床治疗反应的一致性!痰和支气管吸取物培养的评价不应过渡重视的痰培养结果 ◦非31Case#1ICU患者，黄色浓性痰，痰培养大量铜绿假单胞菌痰涂片：G+球菌Case#1ICU患者，黄色浓性痰，痰培养大量铜绿假单胞菌32Case#2呼吸道标本：几种细菌的混合形态，缺乏鳞状上皮，考虑混合厌氧菌感染；报告临床提示：吸入性肺炎的可能！痰涂片阳性，培养阴性！Case#2呼吸道标本：几种细菌的混合形态，缺乏鳞状上皮，33不应忽略的痰培养阴性结果◦鉴定霉菌、分枝杆菌和奴卡菌(常规抗酸和弱酸染色)、隐球菌等◦TB:连续三天晨痰◦病毒检测

病毒培养

PCR◦分子学方法检测◦免疫学检测

尿抗原：军团菌、肺链不应忽略的痰培养阴性结果◦鉴定霉菌、分枝杆菌和奴卡菌(常规34

基础疾病流行病学史用药史关注患者的病史资料微生物室在进行检测时，应持“主动性”态度，这样更易发现有用的实验室指标！临床送检同样要做到有的放矢基础疾病微生物室在进行检测时，应持“主动35

内、外科患者◦外科患者手术、引流是主体、药物为辅助

年轻，无基础疾病，急性感染◦社区获得性呼吸道感染

病毒、肺链、流感嗜血杆菌、非典病原体为主◦泌尿系统往往以大肠埃希菌最为常见

年轻，无“基础疾病”，慢性感染

隐匿性免疫功能缺陷所致的机会感染

年轻，重症肺炎

病毒、军团菌、PCP、真菌，罕见病原体关注患者的基础疾病！内、外科患者◦外科患者手术、引流是主体、药物为辅助年36从患者的流行病学史挖掘“真金”摘自卓超教授case从患者的流行病学史挖掘“真金”摘自卓超教授case37

Pseudallescheriaboydii尖端赛多孢子菌

Microascales(小囊菌目)

污水淹溺是最常见的易感因素

两性霉素Ｂ对赛多胞菌天然耐药。Pseudallescheriaboydii尖端赛多孢子38细菌耐药监测数据分析2013年郑州大学第一附属医院细菌耐药监测数据分析2013年郑州大学第一附属医院39金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感性金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感性40粪肠球菌对抗菌药物的敏感性粪肠球菌对抗菌药物的敏感性41屎肠球菌对抗菌药物的敏感性屎肠球菌对抗菌药物的敏感性42大肠埃希菌对抗菌药物的敏感性大肠埃希菌对抗菌药物的敏感性43克雷伯菌属细菌对抗菌药物的敏感性克雷伯菌属细菌对抗菌药物的敏感性44肠杆菌属细菌对抗菌药物的敏感性肠杆菌属细菌对抗菌药物的敏感性45铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性46不动杆菌属细菌对抗菌药物的敏感性不动杆菌属细菌对抗菌药物的敏感性47抗菌药物的选择有无感染？感染的部位？病原体？抗生素敏感性？单药还是联合？抗菌药物的选择有无感染？48有时体内外药敏结果不一致真正致病菌—排除污染菌考虑是否合并厌氧菌感染感染部位（药物的浓度）细菌的耐药机制有时体内外药敏结果不一致真正致病菌—排除污染菌49正确理解细菌的药敏报告意义•体外药敏试验的局限性◦CLSI药敏标准制定中的局限性◦体外药敏试验不能反应病原菌和药物在体内的 动态变化◦体外药敏判断标准未考虑药代学因素药物本身 的特性(PK/PD)

不能完全反映体内的抗菌效果！正确理解细菌的药敏报告意义•体外药敏试验的局限性◦CLSI50细菌对某种抗菌药物是敏感还是耐药，

常以该抗菌药物的治疗浓度与MIC的关系而定敏感MIC大于治疗浓度的上限MIC小于治疗浓度的下限耐药中介治疗浓度MIC提示某种药物常用剂量治疗有效提示临床治疗往往失败加大剂量有可能获得临床疗效CLSI.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting;NineteenthInformationalSupplement.M100-S22.细菌对某种抗菌药物是敏感还是耐药，

常以该抗菌药物的治疗浓度51抗菌药物敏感性折点的判定及临床意义权威机构制定MIC折点MIC是判断药物活性最基本的指标，所指的浓度一般为血药浓度细菌的MIC值越高，临床实践的疗效越差，治疗的失败率越高敏感：在正常剂量下，药物在体内达到的浓度能够有效杀死细菌(超过折点的4~8倍)，则为敏感中介：如果常规剂量的血药浓度没有达到折点，但药物可以在某些感染部位浓缩而得到更高浓度，或给予高剂量药物以提高血药浓度，能够达到杀死细菌的效果，但程度上低于敏感，则为中介耐药：当细菌MIC值过高，最大剂量给药后体内药物浓度仍无法达到抑制细菌的浓度时，则为耐药2011年全国临床微生物专家研讨会报道临床微生物实验室通过药敏试验测量各种药物对于细菌的MIC根据权威机构制定的折点，判断细菌对何种药物敏感或耐药抗菌药物敏感性折点的判定及临床意义权威机构MIC是判断药物52CLSI(临床实验室标准研究所)简介临床最常用到CLSI标准文件是抗菌药物敏感性试验标准文件。CLSI根据细菌学、药动学和临床资料设定并定期修订抗生素对不同细菌敏感折点，通过折点将细菌分为敏感（S）、中介（I）、耐药（R）CLSI最新版本M100-S24CLSI(临床实验室标准研究所)简介临床最常用到CLSI标53

CLSI(NCCLs)的药敏标准:

正常剂量药物进入体内后血液