瓣膜性心脏病业务查房课件整理

瓣膜性心脏病业务查房6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。瓣膜性心脏病业务查房瓣膜性心脏病业务查房6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。瓣膜性心脏病业务查房

李维维2014-1-28目录1、病例介绍及相关知识2、心脏解剖3、大小循环4、术前准备5、术后护理要点6、出院指导7、情景模拟新课程改革明确提出：“培养学生的创新能力。”创新能力就是指思维具有创造性，要求学生善于去求同，更善于求异；在概念的掌握与理解方面，不仅能把新知识、新概念同化到已有的知识系统中，而且能利用新知识加深对旧概念的理解；在解决问题时能灵活应用知识，多角度对问题进行分析，得出正确结论。历史记载着人类社会的过去，历史内容是不可更改的，但教学方式却是可以创新的。那么，在历史教学中，教师该如何培养学生的创新能力呢？一、备课内容要问题化历史教师传统的备课方式往往是根据教材内容，以时间为顺序把教学内容详细阐述，在课堂教学过程中教师讲述一遍，但是它不能激发学生兴趣，调动学生积极性，导致教学效果不好。因此，教师要把备课内容问题化：即在备课过程中把所有教学内容分解为一个个由浅到深、由易到难的问题，使学生多角度、全方面了解历史事件，根据问题对历史事件进行思考、辩论，发挥学生学习的主动性，培养其创新能力。如在教学《鸦片战争》这节内容时，我在备课时设计了以下问题：（1）鸦片战争爆发的背景是什么？（2）英国走私鸦片对中国造成怎样的伤害？（3）林则徐禁烟采取什么措施？（4）你是怎样看待虎门销烟的？（5）鸦片战争爆发的原因是不是中国禁烟运动造成的？（6）鸦片战争中国战败，你认为最主要原因是什么？（7）《南京条约》中对中国主权、经济造成伤害的条款分别是什么？（8）为什么鸦片战争是中国近代史的开端？通过层层剖析，把鸦片战争知识点用问题的形式表达出来，引导学生根据问题来寻找鸦片战争的前因后果，同时培养学生分析问题、解决问题的能力。另外，教师还可以设计一些开放性、发散性的问题，拓展学生的思维，引导学生动脑思考，灵活运用知识，积极发挥学生学习主动性，从而进一步培养学生的创新能力。二、教学过程要情景化历史教材蕴涵人类对自身的反思和对美好未来的寄托。在课堂上，教师口若悬河地讲解，但是学生却听不懂。建构主义者认为：由于学生在不同的社会环境和家庭生活环境中生活，接受不同的文化熏陶，产生不同的生活体验、知识积累、思维习惯和认知结构，每个学生都有特定的自然禀赋。如在教学《三大战役》时，我首先考虑学生的实际情况，采取情景再现教学模式。从战役背景、双方领导人的决策、战役的进展、震撼的战争场景、解放区人民的支持等几个角度选取视频，再用富有激情的语言描述进行教学，并让学生对三大战役胜利原因进行讨论，得出：只有在中国共产党的领导下，中国革命才能取得胜利。教师采用符合学生实际的教学模式，能吸引学生的注意力，从而使学生主动接受知识。三、课堂氛围要活跃化在传统课堂教学中，教师是组织者、实施者，学生是被动者。新课改要求教师要成为学生学习的合作者、引导者，使学生享受学习过程的快乐。另外，学生在学习过程中要用眼睛看、耳朵听、嘴巴说、脑子想、动手做，用自己的身体去体验，用自己的心灵去感悟。这就要求教师要给学生营造活跃的课堂氛围，让学生“动”起来。如在《法国资产阶级革命》的教学中，我把学生分成三组，分别代表教士、贵族和资产阶级，让他们自己拟定演讲稿，代表各自阶级在三级会议中发言。甲同学（路易十六）：“各位代表，这次召开三级会议目的是解决政府财政困难问题，希望各位代表同意提高税额。”乙同学（教士）：“我们同意增税，缓解财政危机。”丙同学（贵族）：“我们赞同国王陛下的提议，同意增税。”丁同学（资产阶级）：“政府财政困难原因是专制王权造成的，政治体制不改革，国家就解决不了困难，人们就要受难，废除专制王权，制定宪法，实行君主立宪制；取消特权，全体国民一律平等，共同纳税，发展经济，这是我们的要求。”甲：“你们要造反？我派军队把你们都抓起来，关进巴士底狱。”丁同学：“现在我们有很多支持者，你能抓完吗？”一群学生扮演军队涌入，抓住丁同学。丁同学：“你们抓我，不怕人民起义吗？”同学们大喊：“起义，去攻占巴士底狱。”营造活跃的课堂氛围，能让学生在创新过程中通过角色扮演，亲身经历法国革命的爆发过程，完全理解资产阶级革命爆发的原因。四、历史作业要开放化作业是完成教学目标的重要环节，也是学生创新能力的平台。传统的作业是封闭的，答案是唯一的。教师应改变传统的作业布置形式，采用开放式作业培养学生的创新思维能力。因此，教师要设计开放式作业，引导学生通过到图书馆、历史博物馆、互联网查找一些资料来解决问题，从而激发学生学习的兴趣，调动学生学习的积极性，促使他在进行调查、实地考察等活动环节中得出正确的结论，找出准确的答案。如在教学《家庭联产承包责任制》后，我要求学生调查农村四十年间的变化，学生得出结论：家庭联产承包责任制打破了大锅饭，调动了农民的生产积极性，促进了农村生产力的发展；大量农村青年进城务工，促进了工业、第三产业发展，是中国经济迅速发展的原因之一。而城市经济发展又带动了农村经济的发展，使我们的生活水平迅速提高。这次调查拓宽了学生的视野，培养了学生的观察能力、训练逻辑思维能力，同也提高了他们的创新能力。总之，创新能力的培养不是一朝一夕能够完成的，教师应从备课内容问题化、教学过程实际化、课堂氛围活跃化、历史作业开放化等方面有目地进行教学，循序渐进，持之以恒，最终完成新课程改革的要求，培养出符合社会主义建设要求的创新性人才。一、引言（一）反事实思维的概念在现实生活中，思维活动所指向的对象或内容并不都是正在发生或将要发生的事件。每个人都有过对已经发生的事件产生与事实相反的思维活动的经历，典型表现为：“如果当时……就会（不会）……”例如，“如果出门时带了伞，现在就不会淋雨了”“要是我当时考虑多一点的话，这次考试就能通过了”。这种在心理上对于已经发生的事件进行否定并表征其原本可能出现而实际未出现的结果的心理活动，就是反事实思维(counterfactualthinking)。反事实思维是一种普遍的心理活动，它就发生在我们单独决策或者和他人共同完成作业的情境中，而单独决策或者和他人共同合作又是我们每天都要经历的生活事件。因此，我们有必要了解人们在这两种情境中反事实思维的特点，以促进突发事件之后，人们的心理尽快恢复健康，促进人与人之间的交流与合作，促进教育、咨询等部门相关工作的开展。以往有大量的研究考察了成人的反事实思维，国内也有少数学者对幼儿进行过考察（主要是学龄前儿童），结果发现四岁儿童就已经具备反事实思维推断能力。对处于小学阶段儿童的反事实思维进行考察，既可以承接起前人对幼儿（学龄前儿童）的反事实思维所作的研究，又能探讨出青少年儿童反事实思维的发展状况，对其学习和生活都有积极的意义。（二）反事实思维的类型反事实思维一般以条件命题的形式来表征，包括前提（“如果出门时带了伞”）和结论（“现在就不会淋雨了”）两部分。其假设性就表现在前提和结论都与既定事实相反，但在心理上却获得了某种可能性。根据前提的性质，可以将反事实思维分成三种类型。1.加法式（additive）。是一种在前提中添加上实际未曾发生的事件或未采取的行动而对事实进行否定的反事实思维类型。例如，在“如果出门时带了伞现在就不会淋雨了”这一假设命题中，前提“出门时带了伞”实际上并没有发生，而是在事后回想时加上去的。2.减法式(subtractive)。它是在头脑中假定某个事件并未发生，从而对事实进行否定和重新构建。例如，“要是我昨晚没有看电视的话，今天就不会迟到了”。3.替代式(substitutional)。即假设在前提中发生的是另一个事件。例如，“如果昨晚睡觉而不看电视的话，今天就不会迟到了”。Roese和Olson发现，产生任何反事实思维在很大程度上取决于事件结果的性质。正面事件通常引发减法式假设，如：“如果我出门时没有带伞，现在就会被雨淋了”（正面结果，现在没有被雨淋）；负面事件则多诱发出加法式假设，如：“如果出门时带了伞，现在就不会被雨淋了”（负面结果，现在被雨淋了）。出现这种情况，可能是因为人们对于成功和失败有着不同的预期和需要。多数人都渴望成功而厌恶失败，倾向于把成功看成是个人有目的行动的结果，而把失败归因于未能正确地采取行动，所以在对事件进行假设否定时便会相应地排除或增加这种行动以验证自己的假设。根据命题结论的性质，可以将反事实思维分成两种类型。1.上行反事实思维（upwardcounterfactualthinking）。也称为上行假设，是指对于已经发生的事件，想象其假如满足某种条件，就可能出现比事实更好的结果。例如，“假如我再跑快一点，就能拿到金牌了”。2.下行反事实思维（downwardcounterfactualthinking）。也称为下行假设，是指假设一种可能比事实更坏的结果或更糟糕的情境。例如，“要是我再跑慢一点，恐怕连银牌都拿不到”。上述两种分类方法并不完全独立，只是考察的角度不同而已。某一具体反事实思维可以同时属于两种类型，例如，“如果测验时我再仔细一点，就能拿到满分了”这一命题，既属于上行假设，又属于加法式反事实思维。（三）反事实思维的功能情绪功能：反事实思维对人的很多心理活动具有重要影响，其中包括对情绪、态度、预期、因果判断等都有一定的影响。对于反事实思维的情绪功能，研究者对此探讨得较多，得出的结论也较一致：上行反事实思维多引发负面情绪，使人对未得到更好的结果感到后悔、内疚和自责；下行反事实思维则能使人意识到避免了可能更坏的结果，因而产生庆幸、满足等正面情绪。因此反事实思维也就有了调节情绪的功能。准备功能：反事实思维的准备功能主要通过因果推论机制来实现。不同类型反事实思维的准备功能有所不同。一些相关研究发现，对学习成绩产生上行反事实思维的频率与成绩的提高以及改进学习习惯的愿望有一定的联系。加法式比减法式反事实思维更有利于以后的成功。反事实思维的研究至今已有20余年，虽然已经取得了一定的研究成果，但是存在的问题也很明显，主要有以下几种：一是研究方法单一。反事实思维领域的研究，一般采用的方法包括故事、跟踪调查法、实验法、自我报告法和影像法。其中用得最多的是故事法，而该方法受被试的动机、情感和移情能力等因素的影响较大。二是实验材料僵化。以往研究往往用经典的交通事故版本等作为实验材料，而这些材料所描述的事例太过极端、出乎意料，如车祸、枪杀等发生几率极低，这就使得被试在对此进行反事实思维时反应过度，不符合反事实思维的普遍性这一特点（反事实思维是很常见、很普通、每个人都经常经历的现象）。三是以往的研究只是对个人决策所导致的失败和意外等结果作了反事实的研究，而没有考察过由团体决策所导致的失败和意外情境下的反事实思维。本实验将考察不同决策规模情境下（2人、4人、6人共同决策和1人单独决策）反事实思维的异同。四是以往的研究很少对儿童（小学生）进行反事实思维的发展性研究。本实验拟考察小学生的反事实思维发展情况，故选取了二、三、五年级学生为被试。瓣膜性心脏病业务查房6、露凝无游氛，天高风景澈。瓣膜性心脏病1瓣膜性心脏病业务查房

李维维2014-1-28瓣膜性心脏病业务查房

2目录1、病例介绍及相关知识2、心脏解剖3、大小循环4、术前准备5、术后护理要点6、出院指导7、情景模拟目录1、病例介绍及相关知3病史介绍患者兰秀琼，女，47岁，主因间断发热、咳嗽半月，

于2014-01-4收入我科，患者神清、精神好，发育正常，营养中等，二尖瓣面容，检查配合，无吸烟、饮酒史，无遗传病及传染病史。患者入院时仍有间断发热、咳嗽、咳痰给予抗炎治疗，病情平稳后，于2014-01-18在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换术。术毕于12:15安返ICU，带有心包、纵膈引流管，临时起搏器，尿管及深静脉，医嘱给予特级护理，重症监护，心电监护，呼吸机辅助呼吸，多巴胺、硝酸甘油、丙泊酚、芬太尼泵入维持。于当日18:00拔除气管插管，停呼吸机辅助呼吸，改为氧化化面罩吸氧。术后第二天病情相对稳定，拔出引流管。于术后第3日，11:30停特级护理，重症监护，心电监护，面罩氧改一级护理，鼻导管吸氧，雾化吸入4/日，转普通病房继续治疗。病史介绍患者兰秀琼，女，47岁，主因间断发热、咳嗽半月，于4定义：二尖瓣瓣膜受损害、瓣膜结构和功能异常所导致的瓣口狭窄。病因：主要是风湿病所致，女性发病率高于男性。病理生理：二尖瓣由瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌和相关的左心室肌构成，质地柔软。风湿病反复发生并侵及二尖瓣后，两个瓣叶在交界处相互黏着融合，导致瓣口狭窄，瓣叶僵硬将失去开启、闭合功能。定义：二尖瓣瓣膜受损害、瓣膜结构和功能异常所导致的瓣口狭窄。5临床表现二尖瓣狭窄患者的临床表现主要与瓣口狭窄程度有关。症状：1、病人表现为气促、咳嗽、咯血和发绀等。正常二尖瓣口面积为4－6cm2，当瓣口缩小到2.5-3cm2时，静息时不出现症状重活动后出现呼吸困难症状。＜1.5cm2时，轻活动后可发生明显症状。2、常有心悸、乏力和心前区闷痛等表现。体征：1、二尖瓣面容2、右心衰竭表现临床表现6心脏的解剖

心脏heart位于胸腔的纵隔内，膈肌中心腱的上方，夹在两侧胸膜囊之间。其所在位置相当于第2-6肋软骨或第5-8胸椎之间的范围。整个心脏2/3偏在身体正中线的左侧。下列结构对保证心脏正常活动也具有重要作用：①心传导系统，它是由特殊的心肌纤维所构成，能产生并传导冲动，使心房肌和心室肌协调地规律地进行收缩。从而维持心收缩的正常节律。②心脏的血管，心脏的动脉为发自升主动脉的左、右冠状动脉，其静脉最终汇集成冠状静脉窦开口于右心房。供给心脏本身的血液循环叫冠状循环。心脏的解剖

心脏heart位于胸腔的纵隔内，膈7二尖瓣解剖生理二尖瓣解剖生理8

体循环：左心室-主动脉-各级动脉-全身毛细血管网-各级静脉-上下腔静脉-右心房

肺循环：右心室-肺动脉-肺部毛细血管网-肺静脉-左心房

体循环：左心室-主动脉-各级动脉-全身毛细血管9大小循环大小循环10体外循环

是将体内静脉血引至体外进行氧合，然后再输回体内，如此血液可以不经过心脏和肺而进行周身循环。心脏内因无血液流动，为外科医师提供了切开心脏进行直视手术的条件，这种方法可使心内操作时间大为延长。使一些复杂的心脏畸形的手术成为可能，但是必须具备一套性能良好、安全可靠的人工心肺装置。

体外循环11体外循环手术术前准备：

1.消除一切感染病灶。

2.纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。

3.纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。4.术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。5.术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体内钾的不足。6.术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。7.重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液，以保护心肌。8.术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。让病人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。麻醉：静脉复合麻醉、芬太尼麻醉和低温麻醉是目前体外循环心内直视手术最常用的麻醉方法。建立动脉和静脉通道：桡动脉测压、中心静脉测压以及静脉输液通道的建立，可依据具体情况于麻醉前或麻醉后进行。体外循环手术术前准备：12辅助检查1、X线胸片2、心电图3、超声心动图4、心导管检查瓣膜性心脏病业务查房课件整理13术前准备1、改善心功能，纠正水钠储溜。减少活动，遵医嘱用强心利尿药。2、维持水电解质平衡，防治心律失常。3、改善肺功能，纠正慢性缺氧。4、控制合并症，预防并发症。5、加强营养，纠正负担平衡。6、做好心导管及造影等特殊检查的护理。7、备皮、交叉合血、药物过敏试验，并测量身高、体重。8、心理护理。术前准备14术后护理1、心功能的维护2、呼吸功能的支持3、神经系统的监护4、维持电解质的平衡5、注意监听瓣膜音质6、抗凝治疗的护理7、术后常见并发症的护理8、心理护理9、各种引流管的护理术后护理15666616术后并发症1、出血与心脏压塞：出血是最常见的并发症2、心律失常：室颤是术后早期死亡原因之一3、人工瓣膜心内膜炎：是最严重的并发症之一4、瓣周漏5、低心排血量综合征：主因心肌收缩无力、代谢性酸中毒、严