肾功能障碍患者的麻醉课件

肾功能障碍患者的麻醉肾功能障碍患者的麻醉肾功能障碍患者的麻醉常用麻醉药物对肾功能影响慢性肾功能损害患者的麻醉急性肾功能衰竭患者的麻醉肾移植患者的麻醉主要内容22021/1/12肾功能障碍患者的麻醉肾功能障碍患者的麻醉肾功能障碍患者的麻醉1常用麻醉药物对肾功能影响慢性肾功能损害患者的麻醉急性肾功能衰竭患者的麻醉肾移植患者的麻醉主要内容2021/1/122常用麻醉药物对肾功能影响主要内容2021/1/122解剖肾脏生理概述2021/1/123解剖肾脏生理概述2021/12021/1/1242021/1/1242021/1/1252021/1/125外分泌功能调节水钠代谢调节电解质代谢排H+、保HCO3-排出蛋白代谢所产生的含氮废物(尿素、尿酸、

肌酸等)维持血浆渗透压维持血浆电解质浓度正常维持血浆pH于7.4左右维持机体内环境稳定2021/1/126外分泌功能调节水钠代谢调节电解质代谢排H+、保HCO3内分泌功能产生肾素生成促红细胞生成素活化维生素D3降解胰岛素,生成前列腺素等调节血压刺激骨髓生成红细胞使维生素D转化为活化型2021/1/127内分泌功能产生肾素生成促红细胞生成素活化维生素D3降

麻醉用药对肾功能

的影响

2021/1/128麻醉用药对肾功能

影响药物作用的肾源因素1.药物与脂溶性大多数麻醉药物为高脂溶性，若不能代谢降

解为水溶性，则会被肾小管重吸收而滞留于体内。2021/1/129影响药物作用的肾源因素1.药物与脂溶性2021/1/129影响药物作用的肾源因素2.药物的蛋白结合率药物与血浆蛋白结合后，不易通过肾小球血管膜孔而被滤过。蛋白结合率越大或是在脂肪内储积量多的药物，排泄速度转慢，作用时效就延长。2021/1/1210影响药物作用的肾源因素2.药物的蛋白结合率2021/1/1影响药物作用的肾源因素3.尿的pH值－－直接影响药物排泄碱性尿使巴比妥类和哌替啶等酸性药排泄

加速，碱性药在酸性尿中排泄较快。

2021/1/1211影响药物作用的肾源因素3.尿的pH值－－直接影响药物排泄术前用药

抗胆碱药——阿托品,东莨菪碱阿托品有部分以原形经肾排除，东莨菪

碱则仅有1%，更适用于重危肾病者术前常规用量无虞反复给药可有蓄积2021/1/1212术前用药抗胆碱药——阿托品,东莨菪碱2021/1术前用药

安定类药物

主要由肝脏降解，部分代谢产物

经肾脏排除，治疗量对循环和肾功能

影响轻微。

2021/1/1213术前用药安定类药物2021/1/1213巴比妥类明显减少肾小球滤过率(20%～30%)和尿量(20%～50%)常用的硫喷妥钠以剂量相关方式使肾小球滤过减少，肾血流灌注降低，重症肾衰病人诱导剂量可较正常减少75%，并随尿毒症严重程度而药效延长2021/1/1214巴比妥类明显减少肾小球滤过率(20%～30%)和尿量(20%苯二氮卓类蛋白结合率高低蛋白血症时药物敏感性增加安定活性代谢产物可有蓄积,慎用2021/1/1215苯二氮卓类2021/1/1215阿片类—吗啡,哌替啶,芬太尼基本由肝脏代谢，由肾脏排出。吗啡减少肾血流9%，降低肾小球滤过17%；哌替啶减少肾血流25～50%，降低肾小球滤过21～45%肝肠循环－有10%随胆汁进入肠道，代谢产物被肠内的酶水解转为母体，又被吸收再进入血循环吗啡、哌替啶代谢产物蓄积使呼吸恢复延迟2021/1/1216阿片类—吗啡,哌替啶,芬太尼基本由肝脏代谢，由肾脏排出。吗啡异丙酚，依托咪酯

药代动力学无明显变化低蛋白血症时，依托咪酯蛋白结合率降低，药效延长异丙酚代谢主要在肝内，对肾功能影响取决于其对心血管系统干扰程度

2021/1/1217异丙酚，依托咪酯2021/1/1217

氯胺酮药代动力学影响轻微肾性高血压时，避免药物的继发

性高血压效应2021/1/1218氯胺酮药代动力学影响轻微2021/1/1218不依赖肾脏清除对肾血流影响较小对肾功能影响多为肾外因素

（降低心排量，低血压等）

吸入麻醉药较为理想2021/1/1219吸入麻醉药较为理想2021/1/1219常用的安氟醚、异氟醚、七氟醚及地氟醚对循环

的抑制程度，多呈剂量相关安氟醚、异氟醚可使肾小球滤过率下降和肾血流

减少1/5至1/2不等，通常停药后能较快恢复如发生休克或缺氧，会加重抑制导致恢复延迟

吸入麻醉药2021/1/1220吸入麻醉药2021/1/1220肾衰病人严重贫血(Hb<7g/dL)时限制吸入浓度低于50％防止动脉氧含量下降吸入药物笑气2021/1/1221吸入药物笑气2021/1/1221肌松药

血钾浓度<5mEq/L时,司可林可用于麻

醉诱导,否则以非去极化肌松药代替阿曲库胺依Hoffman效应降解,较为

理想2021/1/1222肌松药2021/1/1222权衡利弊慎重对待麻醉用药与肾功能肾脏毒性主要代谢排泄途径2021/1/1223权衡利弊慎重对待肾脏毒性主要代谢排泄途径2021/1/122

麻醉与手术

对肾功能的影响

2021/1/1224麻醉与手术

对肾功能的影响2肾血流交感神

经活性内分泌

活性肾小球

滤过率肾灌

注压心排量循环2021/1/1225肾血流交感神

经活性内分泌

活性肾小球

滤过率肾灌

注压PEEP呼酸,碱血症IPPV肾血流减少呼吸2021/1/1226PEEP呼酸,碱血症IPPV肾血流减少呼吸2021/1/1肾素-血管紧张素-醛固酮系统抗利尿激素前列腺素神经内分泌调节2021/1/1227神经内分泌调节2021/1/1227

肾素-血管紧张素-醛固酮肾动脉压,血钠肾素血管紧张素I血管紧张素II血压,血钠醛固酮ACE2021/1/1228肾素-血管紧张素-醛固酮肾动脉压,血钠肾素血管

抗利尿激素(ADH)ADH水储留,低渗压,低血钠麻醉,手术2021/1/1229抗利尿激素(ADH)ADH水储留,低渗压,低血钠

前列腺素不同结构的前列腺素，对肾血管的作用可以相反机体缺氧衍生的外源性前列腺素使肾血管扩张。其他一些结构不相同的前列腺素则具有肾血管收缩作用，使肾素分泌减少当缺氧造成肾灌流量下降时，前列腺素与肾素之间调控血管张力以保持血动力学平衡的作用削弱，其影响已无足轻重2021/1/1230前列腺素不同结构的前列腺素，对肾血管的作用可以相反2慢性肾功能损害

患者的麻醉

2021/1/1231慢性肾功能损害

患者的麻醉 20慢性肾功能

损害水电

紊乱酸碱

紊乱出血

倾向恶心呕

吐腹泻神经系

统改变骨营养

不良肾性

高血压贫血2021/1/1232慢性肾功能

损害水电

紊乱酸碱

紊乱出血

倾向恶心呕

吐腹泻尿浓缩功能障碍—脱水血浆胶体渗透压降低,尿少—水肿低钠血症,高钾或低钾血症排酸保碱障碍—酸中毒水电酸碱紊乱2021/1/1233尿浓缩功能障碍—脱水低钠血症,高钾或低钾血症排酸保碱障碍—促红细胞生成素不足,出血.溶血血小板功能改变,透析时尤甚肾素=血管紧张素系统激活贫血出血肾性高血压2021/1/1234促红细胞生成素不足,出血.溶血血小板功能改变,透析时尤甚肾素尿毒症毒素等—加重水电酸碱紊乱嗜睡惊厥昏迷,外周神经脱髓鞘甲状旁腺功能亢进致骨脱钙恶心呕吐

腹泻神经系

统改变骨营养

不良2021/1/1235尿毒症毒素等—加重水电酸碱紊乱嗜睡惊厥昏迷,外周神经脱髓鞘甲内生肌酐清除率主要指标40－60:轻度肾功能不全25－40:中度肾功能不全<25ml/min:肾功能衰竭病情估计2021/1/1236内生肌酐清除率主要指标40－60:轻度肾功能不全病情估无血液生化异常和临床症状无需特殊准备

可出现氮质血症,水电酸碱紊乱保护肾功能,控制麻醉药物用量血液透析,纠正水电酸碱紊乱保护肾功及呼吸循环等脏器功能术前准备2021/1/1237无血液生化异常和临床症状可出现氮质血症,水电酸碱紊乱血液

区域阻滞脊麻,硬膜外麻

全身麻醉麻醉方法静脉,静吸复合2021/1/1238区域阻滞脊麻,硬膜外麻全身麻醉麻醉方法静脉

循环输液：维持灌流，“欠量补充”输血：尽量给予新鲜血尿量：每小时1ml/Kg以上麻醉管理2021/1/1239循输液：维持灌流，“欠量补充”输血：尽量给予新鲜血尿量呼吸IPPV：避免气道压过高潮气量及频率：避免过度通气PEEP，CPAP：不宜使用麻醉管理2021/1/1240呼IPPV：避免气道压过高潮气量及频率：避免过度通气PEEP水电酸碱平衡纠正低钠血症防治高钾、低钾血症纠正酸中毒防治高钙血症麻醉管理2021/1/1241水纠正低钠血症防治高钾、低钾血症纠正酸中毒防治高钙血症麻醉避免使用肾毒性药物注意无菌操作其他麻醉管理2021/1/1242避免使用肾毒性药物注意无菌操作其麻醉管理2021/1/

急性肾功能衰竭

患者的麻醉

2021/1/1243急性肾功能衰竭

患者的急性肾衰慢性肾衰麻醉药物及方法选择原则相同2021/1/1244急性肾衰慢性肾衰麻醉药物及方法选择原则相同2021/1/严格控制输液量合理输以新鲜血纠正电解质紊乱注意事项2021/1/1245严格控制输液量合理输以新鲜血纠正电解质紊乱注意事项2021/严格控制

输液量种类数量速度急性肾衰患者2021/1/1246严格控制

输液量种类数量速度急性肾衰患者2021/1/124急性肾衰的防治血管扩张药利尿药碱化尿液纠正高碳酸血症充分供氧2021/1/1247急性肾衰的防治血管扩张药利尿药碱化尿液纠正高碳酸血症充

肾移植病人的

麻醉处理

2021/1/1248肾移植病人的

麻醉处理

硬膜外麻醉硬膜外麻醉＋脊麻全身麻醉麻醉选择2021/1/1249硬膜外麻醉麻醉选择2021/1/1249术前准备控制血液化学成分预防出血倾向纠正代酸调控高血压营养支持2021/1/1250术前准备控预纠调营2021/1/1250

避免反复或粗暴操作局麻药中勿加肾上腺素控制阻滞平面在T6以下麻醉所致血压降低可给予小剂量多巴胺局麻药时效较健康者缩短40％，注意追加椎管内麻醉2021/1/1251避免反复或粗暴操作椎管内麻醉2021/1/1251

选用体内分解并经肾排泄<15%的药物部分原形经肾排出少的药物不宜选用有肾毒性或主要经肾排泄的

药物全身麻醉2021/1/1252选用体内分解并经肾排泄<15%的药物全身麻醉2021麻醉管理静脉通路上肢避开造瘘侧下肢在肾移植对侧激素应用甲强龙500mg

血流开放前给予心电监测电解质紊乱

心律失常2021/1/1253麻醉管理静脉通路上肢避开造瘘侧下肢在肾移植对侧激素麻醉管理

控制高血压避免低