慢性阻塞性肺疾病 ICU

慢性阻塞性肺疾病制作人：余海云张芳目录病例导入ＣＯＰＤ疾病知识护理查房

研究进展

病例导入

患者章学祯,3床,男,汉族,82,已婚,2016年4月23日急诊送入ICU。主诉：代主诉：反复咳痰喘30年，再发4天，意识丧失1小时。现病史：患者于30年前出现咳嗽、咳痰，一般受凉后或冬春季易出现，反复发作，每次发作解痉平喘、抗感染等治疗好转，具体用药不详，近20年来出现活动后胸闷、气喘，并逐渐加重，体力较同龄人下降明显。4天前出现咳嗽咳痰气喘加重，未行治疗，半天前胸闷气喘加重，逐渐出现嗜睡，120送至我院，急诊科给予抗炎解痉平喘治疗，1小时前患者出现意识障碍逐渐加重，急诊送入ICU时出现昏迷。病程中患者一般情况不详。既往史：平素健康状况较差，有高血压病史30年，自服降压药物，平素血压不详；否认冠心病病史。初步诊断：1.昏迷待查

2.肺性脑病3.呼吸衰竭4.慢性阻塞性肺病伴有急性加重5.慢性肺源性心脏病慢性阻塞性肺疾病定义慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）：

即慢阻肺，以不完全可逆的气流受限为特点。慢阻肺气流受限常呈进行性加重，并伴有对有害颗粒或气体，主要是吸烟所致的肺部异常炎症反应。虽然慢阻肺直接累及肺，但也可引起显著的全身效应。慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。

病因确切的病因尚不清楚，可能与下列因素有关。1.吸烟重要的发病因素，烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质可损伤气道上皮细胞，可使支气管痉挛，呼吸道上皮细胞纤毛运动受抑止，纤毛脱落，而易致感染。2.感染是COPD发生发展的重要因素，主要是病毒感染和细菌感染。常见病毒为鼻病毒、流感病毒、腺病毒、及呼吸道合胞病毒；常见细菌为肺炎球菌和流感嗜血杆菌等。3.大气污染

包括二氧化硫、二氧化碳、氯、及臭氧等的慢性刺激，为细菌感染创造条件。4.职业粉尘和化学物质

如烟雾，工业废气等。5.气候

冷空气刺激、气候突然变化，使呼吸道黏膜防御功能减弱，易继发感染。6.遗传因素α１抗胰蛋白酶缺乏，与肺气肿的发生有密切关系。发病机制病理变化临床表现——症状起病缓慢，病程长。１.慢性支气管炎症状

早期在气候寒冷或突变时发生咳嗽且轻微，病重则四季均咳嗽。晨间咳嗽较重，痰多为白色黏液或泡沫状，当感染时，痰量增多，往往清晨起床或体位变动时较明显，可有黄绿色脓性痰，偶见血。喘息型慢性支气管炎有支气管痉挛，可有喘息。２.阻塞性肺气肿的症状除有慢性支气管炎症状外，同时伴有逐渐加重的呼吸困难，随病情发展，甚至在静息时也感到呼吸困难。发生感染时胸闷、气急、发绀、呼吸困难明显加重，晚期可出现呼吸衰竭。３.全身症状有疲劳、食欲减退和体重减轻等。临床表现——体征１.视诊及触诊

胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽(桶状胸)，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等;触觉语颤减弱。2.叩诊

肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

3.听诊

两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和(或)湿性啰音。ＣＯＰＤ病程分期１.急性加重期指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。２.稳定期指病人咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。并发症

自发性气胸、肺部感染、呼吸衰竭、肺源性心脏病、肺性脑病等。辅助检查１.血象检查

细菌感染时，白细胞增高，核左移及中性粒细胞比例增多。喘息型病人可有嗜酸性粒细胞增高。２.血气分析阻塞性肺气肿感染加重时，还可有氧分压下降，二氧化碳分压升高。３.Ｘ线检查早期胸片可无变化，逐渐肺纹理增多、紊乱，两下肺较明显。肺气肿时，两肺透亮度增加，肋间隙增宽。４.肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对ＣＯＰＤ诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。５.痰液检查痰培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等致病菌。涂片有中性粒细胞及已破坏的杯状细胞。治疗原则稳定期治疗１.劝导病人戒烟，避免诱发因素，加强锻炼，增强体质。２.应用药物：以预防和减轻症状，如沙丁胺醇气雾剂每次１～２喷，每天不超过８～１２喷和（或）氨茶碱０.１ｇ，３次／天等，帮助支气管扩张。对痰不易咳出者可应用祛痰药３.长期氧疗吸氧能改变疾病的自然病程，改善生活质量。一般低流量吸氧１～２Ｌ／ｍｉｎ，吸氧时间﹥１５小时／天急性加重期治疗１.控制感染根据致病菌的性质及药物敏感程度选择２.重者可考虑应用糖皮质激素治疗３.祛痰止咳，解痉平喘治疗药物如同稳定期治疗，痰液黏稠者可采用雾化吸入，雾化液中可加入抗生素及痰液稀释剂。对老人、体弱及痰多者，不应使用强镇咳剂，如可待因等。４.合理吸氧，根据血气分析，调整吸氧的方式和氧浓度。一般给予鼻导管、低流量（１～２Ｌ／ｍｉｎ）低浓度（２８％～３０％）持续吸氧，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留护理诊断P1清理呼吸道无效P2低效性呼吸型态P3有导管滑脱的危险

P4皮肤完整性受损

P5急性意识障碍护理诊断P6自主呼吸障碍P7有误吸的危险P8自理能力缺陷（0分）

P9有受伤的危险：Morss跌倒坠床风险评分60分

P10体温过高（37.5℃）护理措施及评价

P:4-2318:00清理呼吸道无效I:1.保持合适的病室温度和湿度

2.协助患者翻身或行胸、背部叩击3.根据病情保证摄入足够的水分4.遵医嘱进行雾化吸入5.及时吸痰，密切观察痰液的量、色和性质6.患者呕吐食物残渣，告知医生，遵医嘱予置胃管接一次性引流袋行胃肠减压O：4-2520:14患者痰液稀释易吸出，气道通畅护理措施及评价

P:4-2318:00低效性呼吸型态I