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ARDS指南十年更新嘉兴三院ICU夏奇奂

2016《ARDS患者机械通气指南》有哪些更新？2006国内首个重症医学分会《ALI/ARDS诊断和治疗指南》重症领域飞速进展通气策略显著变化医务人员认识更新呼吸病学分会呼吸危重症组参考大量研究基于循证医学12个治疗方面临床推荐意见

问题1：容控（VCV）与压控（PCV）如何选择？（旧）未系统讨论（新）明确目前未知推荐个人经验病死率无显著差异。VCV限潮气量减少过度充气PCV限肺泡压降低VALI风险但更为重要参数个体化如

VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和FiO2等尤其当我们在思考肺保护、肺复张策略时

问题2：肌松药是否常规应用于机械通气ARDS患者？（旧）延长机械通气及住院时间致肺泡塌陷增HAP风险应尽量避免如的确需要则监测肌松水平以指导

（新）早期中重度（PaO2/FiO2<150mmHg）短时间应用

问题3：如何实施肺保护通气策略（潮气量平台压）？（旧）当时明确平台压30-35cmH2O比限VT更为重要客观反映肺泡内压过度升高致VALI允许性高碳酸血症但需指出无奈之举切不可故意降低潮气量有些患者限压同时未必需要小潮气量（6ml/kg理想体重）（新）VT≤7ml/kg平台压≤30cmH2O同时可增频最大可35次/分以维持分钟通气量即使小潮量仍有肺损伤虽同潮气量应力必有别强调个体化顺应性因素

问题4：PEEP水平高低如何选择？塌陷肺泡复张后维持开放的重要手段。

（旧）直言ARDS最佳PEEP选择有争议荟萃分析表明PEEP>12cmH2O尤其是>16cmH2O时明显改善生存似乎提示早期应选较高水平同时建议静态P-V曲线低位转折点压力2cmH2O

（新）PEEP水平与ARDS病死率关系仍未清楚2010年JAMA综述高PEEP（12-15cmH2O）减少低氧血症及补救措施不改善整体气压伤发生率和住院病死率亚组分析中重度（FiO2/FiO2<200mmHg）住院病死率下降鉴于可能严重并发症轻度避免使用高PEEP

问题5：FiO2如何设置？（旧）未系统讨论教科书有效措施尽快提高PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%为达更高盲目增加FiO2不必要甚至有害

（新）维持SpO288%~95%和PaO2

55~80mmHgARDSnet研究小潮气量组氧合指数低于对照但存活率高侧面烘托肺保护策略才是重

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