甲状腺手术所致喉返神经损伤的临床分析

甲状腺手术所致喉返神经损伤的临床分析

喉部退行性神经损伤是甲状腺手术的严重并发症，也是由潜在性感染引起的严重并发症。甲状腺手术时喉返损伤的发生率为0~9.4%,高者达13.3%。如损伤后发音功能不能恢复,将终生影响患者工作、生活和社交活动。我院自1970年11月至2001年6月共治疗(包括院外会诊)甲状腺手术所致的喉返神经损伤50例患者(54条神经),效果满意,现报道如下。临床数据一、临床表现及手术方式本组50例患者中男12例,女38例。年龄20至70岁,中位年龄35岁。神经损伤共54条(其中双侧神经损伤者4例),发生在左侧者33条,右侧21条。原发疾病为甲状腺瘤或囊肿30例(60.0%),原发性甲状腺机能亢进症12例(24.0%),结节性甲状腺肿4例(8.0%,包括术后复发1例),甲状腺癌4例(8.0%)。致神经受损的手术方式有患侧甲状腺叶全切除21例次(38.9%),患侧甲状腺次全切除术28例次(51.9%),腺瘤或囊肿摘除术5例次(9.2%)。所有患者均于术中或术后立即发现有明显声音嘶哑近于失声,4例双侧损伤者均有明显呼吸困难,不能平卧,入睡鼾声如雷。均经间(直)接喉镜检查证实患侧声带完全性瘫痪。二、治疗1.于术中发现,未取得疗效神经损伤至再次手术时间<1个月者24例(包括7例于术中发现,均为横断伤,立即予以修复),<3个月者12例,<6个月者10例,6至14个月者4例。2.前牙架下动脉交叉处部位单一,有块二形,有喉返神经(1)神经损伤部位:损伤部位在喉返神经入喉处下方2cm以内者45例侧(83.3%,包括神经入喉平面至神经与甲状腺下动脉交叉处大段缺损2例侧),在喉返神经与甲状腺下动脉交叉处附近6例侧(11.3%),因原手术部位瘢痕致密粘连过紧未能显露神经而仅作局部缝线折除者3例侧(5.4%,均为1975年以前的病例)。(2)神经损伤的方式:横断性损伤19例侧(35.2%),神经被缝扎29例侧(53.7%),局部瘢痕或纤维索带压迫6例侧(11.1%)。3.神经横向接接损伤单侧神经损伤探查手术可在颈丛麻醉下进行,双侧神经损伤必须在气管插管全身麻醉下手术。神经发生横断性损伤的19例侧中,行自体静脉移植架桥套接吻合术17例侧,神经对端吻合(间断缝合神经外膜)2例侧。非横断性损伤35例侧,均折除神经干上及周围的缝线,其中,显露喉返神经全程32例侧。双侧喉返神经损伤者手术结束前均常规行气管切开。三、术后护理1.神经损伤者本组术后获随访者44例,占88.0%,其中行(直)间接喉镜检查者35例39侧声带(随访神经占72.2%)。随访时间均在1.5年以上。声音恢复正常或近于正常者37例(包括4例双侧神经损伤者,占84.1%),明显好转(能坚持正常工作及参加社交活动,仅发高音时稍有嘶哑)5例,占11.4%,好转(嘶哑较明显,但仍能坚持工作及社交)2例,占4.5%。在接受间(直)接喉镜检查者35例(39条神经)中,声带活动恢复正常者21例侧(53.8%),部分恢复活动者7例侧(17.9%),未恢复活动者11例侧(28.3%),4例双侧损伤行气管切开者,均于术后32d内拔管,无需终生带管者。2.相关因素的分析包括声音恢复本组随访结果显示,患者发音功能及声带活动的恢复与再次手术时损伤方式及手术方式等之间无明显关系。讨论1.喉返神经损伤的部位喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症,通常由手术时切断、钳夹、缝扎等直接损伤所致。本组50例54条神经中属于横断性损伤或缝扎神经所致者占88.9%,瘢痕或纤维索条压迫者占9.3%,表明只有采用手术治疗才能去除神经致损的原因,神经才有恢复功能的可能。本组资料显示,喉返神经损伤的常见位置在甲状软骨下方与神经跨过甲状腺下动脉之间的部位,特别是在其行程的上1/3、甲状软骨下角的前方、下咽缩肌下方的喉返神经入喉处下方2cm之内的部位。本组损伤部位在神经入喉处下方2cm内者占83.3%,因为在喉返神经入喉处附近部位的甲状腺叶位置固定,与环甲关节极为接近,此处有丰富的网状血管组织,手术时容易造成喉气管交界平面处的出血,而满意止血时又较困难,为控制止血,较易钳夹或缝扎组织过多过深,在神经进入下咽缩肌的前方将其钳夹或缝扎。喉返神经损伤可为双侧或单侧,后者多见。本组单侧损伤46例(右侧17例,左侧29例),双侧损伤4例。2.单次损伤后神经的代谢双侧喉返神经损伤,因患者有呼吸困难和失声,及早手术治疗已成共识。本组4例双侧神经损伤者均于首次术后2~12d在全身麻醉下施行手术,并同时行气管切开。4例均于出院前拔除气管导管,4例发音均已恢复正常,声带活动7侧正常,1侧恢复部分活动。对单侧喉返神经损伤手术治疗的争论较大,因为有的学者认为,单侧喉返神经损伤有的为暂时性损伤,有的虽为永久性损伤但可由对侧声带的代偿作用使发音有不同程度的恢复。根据本组资料,笔者认为,手术损伤喉返神经的最常见原因是手术时切断,或止血时结扎或缝合甲状腺组织过多、过深等机械性因素所致,非手术不能解除。再者,对侧声带代偿不仅需要时间长,而且为非生理性的,发音功能恢复多不完全,不能高声谈笑或歌唱;还有部分病人长期不能代偿,有的虽有对侧声带代偿性内移,但发音功能极差。Roy等报道40例(42条)喉返神经损伤者,1年后声带运动未恢复的22例(24条神经)。22例中仅10例发音代偿良好;4例(4条神经)代偿不良,仅在说话的头几分钟声音正常,声带运动迟钝和易疲劳;另8例(包括2例双侧损伤者)发音无任何改善。本组46例单侧神经损伤中,手术后获得随访的43例中,发音正常的36例,明显好转的5例,好转2例。行间(直)接喉镜检查的35例39侧神经中,声带活动恢复正常的21侧,部分恢复活动的7侧,未恢复活动的11侧,效果显著。3.喉返神经损伤的修复方法虽然本组结果显示,患者发音及声带活动恢复与修复手术的时间无明显关系,笔者认为甲状腺手术后立即出现声嘶者,除术中曾显露喉返神经全程,证明确无损伤外;余者均需考虑尽早再次手术探查,特别是对发音功能要求高的教师、演员等。但对手术后2~3d以后才出现声嘶者,则不必急于手术探查,因其多为术后水肿或血肿压迫所致;如术后5~6个月,其声带运动仍未恢复,发音不满意或无进步者,则以考虑手术探查为宜。神经损伤后,其所支配的肌肉失神经支配后,肌肉纤维会发生变性,这种变性属于一种延迟现象,头6个月不常见,但9个月后明显,12个月后发展迅速。人失神经肌纤维萎缩,至少如能在12个月以内获神经再支配,经过适宜治疗可有良好的功能恢复,本组1例神经缺损2cm者,术后10个月才行静脉桥接修复,随访发音及声带活动均恢复正常。另1例于术后14个月后行神经探查,线结及瘢痕松解者,术后约1.5年后声音已有较明显好转,由术前明显声嘶转为仅在发高音时声音低沉。喉返神经致损原因解除后,虽然仍有部分患者的声带活动不能恢复,但神经再生后可防止声带的萎缩,可明显改善患者的发音功能。本组修复术后声音带未恢复活动的11例中,发音正常者7例,明显好转3例,好转1例,支持此结论。喉返神经损伤手术修复的关键,在于准确无损地寻找出喉返神经。再次手术时,由于解剖关系改变,加上组织粘连、水肿,给寻找喉返神经带来困难。术者必须