er,crysgg激光在口腔临床中的应用

er,crysgg激光在口腔临床中的应用

自20世纪60年代maimna研究世界上第一台红外机以来，已经开发了1000多种激光剂，并在多个行业进行了应用。1964年即有学者试用激光来代替牙钻和焊接支架,随后相继有学者报导了Nd:YAG激光机、CO2激光机、半导体激光机、He-Ne激光机、Er:YAG激光机、Er:YSGG激光机等在口腔各个学科的应用现状。1998年美国食品药物管理局(FDA)首次批准Er,Cr:YSGG(erbium,chromium:yttriumscandiumgalliumgarnetlaser,掺铒铬钇钪镓石榴石激光)激光可应用于牙体硬组织治疗,2002年、2003年FDA又先后批准Er,Cr:YSGG激光可用于根管治疗、口腔骨组织及牙周病的治疗,Er,Cr:YSGG激光的工作原理主要是运用水动力学技术迅速提供能量并转化,在喷头处雾化水滴成为微小的高速颗粒,距离组织表面大约1.2mm,激光焦点可以准确对准工作区,在切割硬组织时不需要接触硬组织表面,同时在治疗过程中往往无需麻醉,整个治疗过程中喷水,不会产热,无振动,患者感觉舒适,最重要的是运用Er,Cr:YSGG激光切割表面不会有玷污层,较传统牙科治疗具有较多的优越性。现就Er,Cr:YSGG激光在口腔各专业的应用作一简介。1在口腔内科学的应用激光在牙科治疗领域初期主要用来替代传统预备器械——牙钻,即主要被用于切割牙体硬组织。Er,Cr:YSGG激光在口腔内科学的应用主要集中在根管治疗(包括根管预备、根管消毒、牙胶去除等)、龋病的治疗和预防、牙本质过敏(dentinehypersensitive,DH)。1.1在根管治疗中的应用根管预备是根管治疗中关键的一步,有研究提示使用步退法进行根管预备时,Er,Cr:YSGG激光与传统的K锉比较并无明显的优势,相反,使用传统器械的成功率要比激光高;Er,Cr:YSGG激光预备根管的长度短于工作长度,虽然预备长度短于工作长度对于患牙是一个保护措施,但仍易致侧穿,而传统器械则不存在或较少存在此类问题。体外研究在分别使用冠向下技术预备直/弯曲根管时,Er,Cr:YSGG激光与K锉相比可以很好的预备直根管,而对于弯曲根管则易产生台阶、侧穿、过度扩锉。但是多种器械(Er,Cr:YSGG激光、传统扩锉等)结合起来使用对于更好的进行根管预备是必要的,也需要进一步的研究。临床上对于根管消毒多使用超声及化学冲洗法,然而根管预备后管壁上的玷污层却常难以清除,Er,Cr:YSGG激光可减少500μm厚的牙本质内的细菌,且SEM显示无玷污层。同时Er,Cr:YSGG激光与传统治疗措施相比不会影响牙本质的Ca/P比。但是在对根管充填物密闭性的影响上,有研究表明使用Er,Cr:YSGG激光与EDTA相比,并不能提高充填材料的密闭性。1.2在牙本质过敏中的应用目前牙本质敏感的机理尚不十分清楚,但主要集中在:神经学说,牙本质纤维传导学说和流体动力学说,其中流体动力学说被为大多数学者接受。使用Er:YAG及Er,Cr:YSGG激光处理牙本质后牙本质渗透性减小,SEM显示牙本质小管关闭,并且随着激光能量的增加牙本质小管口出现碳化和裂隙,但是两种方法均不能消除微渗漏。对于Er:YAG及Er,Cr:YSGG激光在治疗牙本质敏感中的作用,短期临床评估发现治疗后短期内敏感症状有明显减轻,但是随着时间的推移,敏感症状逐渐明显,提示两者都不能完全去除牙本质敏感症状,但它们在牙本质敏感中的治疗效果是肯定的。1.3在龋病治疗中的应用龋病是一种病因较为明确的疾病,四联因素学说提示了龋病发生的机制,而阻断龋病的进展及治疗已有的龋损是龋病治疗的主要方法。在不喷水条件下使用62.5J/cm2和125J/cm2的Er,Cr:YSGG激光照射釉质可以增强其抗酸蚀的能力,有效防止龋病的发生和进展。Er,Cr:YSGG激光与传统备洞器械无明显的差异,且不产生玷污层,可与NaCIO凝胶及磷酸凝胶合用于窝洞预备,激光备洞后洞底及洞壁的Ca/P比、V氏硬度与传统备洞无明显差别,照射后的洞底表面不规则改变,无玷污层,牙本质小管口暴露,轮廓清晰。不同脉冲的Er,G:YSGG激光对牙面的影响无明显不同。在龋病充填治疗中,酸蚀对于充填材料的稳定性及抗剪切力的意义重大,通常临床上选用37%磷酸对牙体组织进行酸蚀,而用Er,Cr:YSGG激光照射釉质后粘接力较传统酸蚀方法差,且与是否有水冷无关,在水冷条件下照射牙本质后其粘接作用并无显著差异。有研究认为Er,Cr:YSGG激光可以减少牙体表面的微裂隙及微渗漏,但有些研究结果则不支持该结论,认为微裂隙无改变或反而增加,但是不可否认使用Er,Cr:YSGG激光或结合自酸蚀处理牙体组织可降低龋的发生并节约时间,可以作为传统酸蚀的替代方法。Er,Cr:YSGG激光的功率、水气比、与牙面所成的角度等等,对于牙体组织表面结构均具有或多或少的影响。Er,Cr:YSGG激光也可用于乳牙的活髓切断术,切割精确,不引起牙髓炎症反应,体外研究发现激光处理后的牙髓标本较传统的甲醛甲酚处理后的病理形态更好,且相对更安全。2在口腔修复学的应用自上世纪五十年代起烤瓷修复用于牙科治疗后,越来越多的患者选择烤瓷或全瓷固定技术来修复牙体缺失、缺损及改善美观。不管是在全冠、瓷贴面还是纤维桩的粘接上,Er,Cr:YSGG激光均发挥了较好的作用,甚至可以媲美树脂水门汀,且激光照射后的牙体组织不产生脱矿故不会导致胶原纤维的塌陷。但是需要注意的是单独使用激光对于釉质与瓷贴面间的粘接力并不比单独使用酸蚀剂强,同时若激光与酸蚀剂结合使用;其使用的顺序对于粘接影响较大,使用酸蚀剂后再用Er,Cr:YSGG激光照射获得的粘接力最弱。随着修复技术的不断发展,种植修复越来越受到瞩目,因其费用较高虽未在临床普及,但选择种植修复的患者数量正逐渐增加。二期种植手术时使用Er,Cr:YSGG激光处理牙龈粘膜,可以减小对患者的损伤,降低术后疼痛与肿胀,并且由于激光切割较精确,故处理牙周软组织后可获得种植体周围合适的牙龈附着,保证修复的美学效果和维护种植体健康。Er,Cr:YSGG激光处理种植体钛表面后细胞增殖指数增加,有利于细胞更好的伸展,像Er,Cr:YSGG激光这样的流体动力学激光对提高细胞分化具有重要作用,但仍需更深入的研究。3在口腔外科学的应用Er,Cr:YSGG激光凭借其较好的切割效能、产热小、疼痛少、止血凝固等作用,可用于口腔颌面外科学中的肿瘤切除、骨组织、软组织修复等手术中。动物实验提示Er,Cr:YSGG激光中空气水比值可以影响伤口的愈合和炎症反应,尤其是在手术的早期。在针对CO2和Er,Cr:YSGG激光对SD大鼠上皮结构改变和损伤宽度的评估中,发现Er,Cr:YSGG激光可明显减少细胞产物的生成和上皮的损伤,激光的该特性有望用于口腔黏膜的活检。激光还可用于下颌智齿垂直阻生的激光导萌,以半导体激光效果最好。4在口腔正畸学中的应用主要用于托槽粘接前牙面的处理,Er,Cr:YSGG激光处理后的牙面无玷污层。使用酸蚀液、自酸蚀底漆、Er:YAG、Er,Cr:YSGG激光处理牙面后,对釉质的粘接效力均不同,其中除自酸蚀组外其余均明显不同,酸蚀液法处理牙面产生的微渗漏最少,但是自酸蚀与激光结合使用可以降低微渗漏,减少粘结托槽后牙面龋的发生,也可节约操作时间,可替代酸蚀液法。临床上难免遇到托槽脱落重新粘接的情况,常规用细金刚砂车针磨除残余粘接剂或喷砂法处理拖槽及牙面后再行粘接,随着对Er,Cr:YSGG激光研究的深入,单纯使用Er,Cr:YSGG激光或者结合喷砂法处理脱落的托槽及牙面,再粘接后剪切应力与传统处理方法无明显不同,但均较初始粘接力弱。5在牙周病学的应用牙周病是菌斑引起的慢性破坏性疾病。牙周病的传统治疗主要是通过机械方法进行洁刮治及根面平整以去除根面的菌斑、牙石及内毒素等,但是过大的机械力和反复的根面平整会造成根面硬组织损伤,从而导致牙本质过敏、根面龋、根折等,而且单纯的洁刮治及根面平整很难去除牙周袋内的非附着菌斑。研究证实使用低能量、小角度的Er,Cr:YSGG激光照射可有效的去除根面病变组织且能避免牙本质小管的暴露以防牙本质过敏,患者主观感受较好利于配合治疗。Er,Cr:YSGG激光还可有效杀灭牙周致病菌、去除根面上的内毒素、菌斑及牙石、牙周袋内的非附着菌斑以及牙周病变根面玷污层和病变牙骨质,从而有利于牙周新附着的形成,同时拥有对根面无熔融、炭化等改变的优点。体外研究Er,Cr:YSGG激光照射与超声相比,Er,Cr:YSGG激光照射后根面弹坑状凹陷较超声多,而裂隙较超声少,可能和使用激光照射时未能稳定握持激光手柄、激光参数的设定和激光光束非均匀地照射牙面等有关。目前,Er,Cr:YSGG激光在牙周治疗中的优势和价值越来越被临床医生认可,有望将来大规模的用于牙周病基础治疗中。5展望Er,Cr:YSGG激光作为一项新兴的技术,在口腔领域中的应用己获得较多关注,但其相关研究与其他激光比较则相对欠缺,如何更好的利用Er,Cr:YSGG激光的优点进行牙体预备、牙面处理、杀菌、口腔软硬组织修整、口腔修复材料焊接修补等是今后研究的热点和重点。同时,种植