ACEI与ARB的临床应用

ACEI和ARB类药物的临床应用

去甲肾上腺素交感神经ACEI和ARB作用机理对比血管紧张素原

血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ

缓激肽

P物质脑腓肽无活性碎片

其他AT受体AT2

受体AT1

受体有益作用？血管收缩…AT1拮抗剂肾素胃促胰酶组织蛋白酶G弹性酶CAGEtPA紧张肽ACE血管扩张…作用？血管紧张素1－7唯有ACEI同时作用于RAS和KKS系统，

发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)

受体ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BKB2

受体血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA无活性肽ACE血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1

受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体ARBACEIACEI，一个不断延续的故事ACEI的研究和发展是心血管疾病治疗领域中最不寻常的大事证实肾素---血管紧张素(RA)系统的抑制才能使患者受益1960—70s科学家推测并设计出ACE的活性部位模型1977年全球第一个ACEI上市并用于治疗高血压1981年ACEI扩展到对慢性心力衰竭(CHF)的治疗80‘s初ACEI可改善左室重构,提高左室功能不全患者的生存率80‘s末—90s’初进一步证实梗死后早期应用ACEI有效改善临床转归90s’初ACEI对大多数的左室功能正常但有心血管高危因素的患者有益晚期研究ARB主要临床研究心衰ELITEII:治疗心衰，ARB没有比ACEI更多降低死亡率Val-Haft：ARB在降低总死亡率方面与安慰剂相似,仅更多降低心衰住院率CHARM：ARB治疗不能耐受ACEI的心衰患者有效，ACEI+ARB比单用好，对舒张功能不全心衰，ARB不如ACEI心肌梗死OPTIMAAL:治疗心梗，ARB没有比ACEI更多降低总死亡率，而且ACEI在降低心血管死亡率方面显著优于ARBVALIANT：大剂量ARB取得常规ACEI疗效，ACEI+ARB疗效没有增加，但不良反应增加糖尿病肾病PRIME（IRMA-2,IDNT)：与安慰剂相比,大剂量ARB可以减少蛋白尿，延缓肾病进程，但不能减少心血管死亡RENAAL：与CCB相比,大剂量ARB可以减少蛋白尿，延缓肾病进程，但不能降低心血管死亡高血压LIFE权威机构对ACEI/ARB临床应用推荐心力衰竭治疗原则ACE抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物慢性收缩性心力衰竭的标准治疗:ACE抑制剂单用或加用利尿剂，心功能Ⅱ~Ⅲ级的患者加用

-受体阻滞剂，地高辛可合用也可不用。能耐受ACE抑制剂的患者不宜换用ARB不能耐受ACE抑制剂的患者可以用ARB取代--FDA,中国指南心肌梗死治疗原则绝大多数急性心肌梗死患者需要ACE抑制剂治疗绝大多数心肌梗死后的患者需要ACE抑制剂治疗绝大多数冠心病患者需要ACE抑制剂治疗在心肌梗死后患者中，大剂量ARB降低死亡率的效果与常规剂量ACE抑制剂相似，但副作用发生率显著增高在心肌梗死后患者中，ARB与ACE抑制剂可能不宜合用--LANCET糖尿病肾病治疗原则迄今尚无足够资料直接比较ACEI和ARB疗效最新的几个高血压治疗指南均未明确提出ACEI和ARB有明显的疗效和安全性差异最新慢性肾脏病治疗指南建议：糖尿病肾病的治疗，ACEI及ARB均能应用ACEI在延缓肾病进程同时可以降低心血管事件(ARB无证据)--AJKD糖尿病高血压的降压治疗——联合应用降压药物

为了达到目标水平，通常在改善生活行为基础上需要2种或2种以上降压药物联合治疗——ADA指南－证据等级B级DiabetesCare2004;27:S15-S35

初始治疗血压＞

140/90者应选择下列降压药物（均可降低糖尿病患者CVD事件）中的一种：ACEI，ARB，β受体阻滞剂，利尿剂和钙拮抗剂——ADA指南－证据等级A级

ACEI应该常规应用以降低心血管事件年龄>55岁合并或没有高血压伴有一个心血管危险因素**心血管病史、血脂异常、微量蛋白尿、吸烟ADA指南－证据等级A级DiabetesCare2004;27:S15-S35

充血性心衰患者：ACEI优于ARB伴冠心病糖尿病高血压患者降压药物选择——以RAS阻断剂为基础的治疗模式伴糖尿病肾病（DN）的高血压患者降压药物选择——以RAS阻断剂为基础的治疗模式

1型糖尿病高血压合并蛋白尿患者：ACEI被证实可延缓肾病