急性中毒的血液净化治疗课件-002

2023/10/11急性中毒的血液净化治疗

温州医学院附属附属第二医院肾内科

毛朝鸣2023/8/61急性中毒的血液净化治疗

温州医学院附属附属2023/10/12血液净化的发展史1913年Abel首先报道血液透析从狗的血液中清除水杨酸。20世纪中期血液透析和腹膜透析逐渐应用于临床，在治疗急慢性肾衰同时，也证实对毒物有解毒治疗作用。2023/8/62血液净化的发展史1913年A2023/10/13血液净化方法洗胃、对症、对因处理强化利尿（FD）腹膜透析（PD）血液透析（HD）血液滤过（HF）及血液透析滤过（HDF）血液灌流（HP）或血液吸附血浆置换（PE）血浆灌流（PP）交换输血2023/8/63血液净化方法洗胃、对症、对因处理2023/10/14

临床上严重中毒者或非肾排泄者或已致急性肾功能衰竭者，治疗疗效不佳时，必须通过血液净化治疗方法进行治疗2023/8/64临床上严重中毒者或非肾排泄2023/10/15血液净化治疗方法的选择治疗方法的选择与毒物的分子量大小，物理性状有关HD、PD和HF适用于水溶性、低分子量及不与蛋白或血浆成份结合的毒物HP或血液吸附适用于脂溶性、中分子量及易与蛋白结合，但结合不甚紧密的，分布容积大的毒物PE适用于脂溶性、大分子量及与蛋白或血浆成份结合，结合率高而结合紧密的毒物2023/8/65血液净化治疗方法的选择治疗方法的选择与毒物2023/10/16

血液净化治疗方法对毒物清除效率排序是:HF>HD>PD>FD2023/8/66血液净化治疗方法对毒物2023/10/17各种血液净化疗法对Digifoxin的清除率

治疗方法时间(h)清除率(平均)ml/minHD6＜1.0HF44.6HP312人类肾脏11.1PE1.3326.92023/8/67各种血液净化疗法对Digifoxin的清除2023/10/18血液透析（HD）

主要通过血液透析清除血液中水溶解度高、分子量小的溶质，主要通过弥散交换方式进行清除。2023/8/68血液透析（HD）主要通过血2023/10/19血液透析滤过（HDF）

主要通过血液透析滤过清除血液中水溶解度高、分子量小或中分子量的溶质，主要通过弥散交换方式和对流交换方式进行清除。2023/8/69血液透析滤过（HDF）主2023/10/110血液灌流（HP）

活性炭吸附是非特异性的，它依赖于复杂的物理作用及化学吸附，适用于无极性的或低极性的，疏水性分子毒物。

1g活性炭其比表面积可达1000m2，大部分物质吸附较HD更迅速2023/8/610血液灌流（HP）活性炭吸附2023/10/111与吸附有关的因素1、可吸附的分子量数百至1万，对中分子物质吸附是无选择性的2、分子结构直链较支链容易吸附，对环状结构的吸附更强3、温度与吸附率成正比4、血PH↓容易吸附带负电荷溶质，血PH↑容易吸附带阳电荷溶质5、体内生理中的氨、尿素、乙醇、有机物、重金属不吸附；肌酐可部分吸附；支链氨基酸不吸附；芳香族氨基酸可吸附6、与蛋白结合高的和脂溶性物质活性炭吸附不如离子交换树脂，与蛋白紧密结合的毒物必须选用PE2023/8/611与吸附有关的因素1、可吸附2023/10/112血液灌流（HP）血液灌流时血液流量与吸附率成反比，灌流时间与吸附率成正比血液灌流的血液流量一般采用100~150ml/min，灌流时间一般2小时，一次灌流时间不超过6小时对亲脂毒物可选择次日再次HP，2~3次可使血液内的毒物清除2023/8/612血液灌流（HP）血液灌流时血液流量与吸附2023/10/113血液灌流（HP）适应症1、常规解毒治疗方法无效，临床症状恶化2、已知HP治疗肯定有效3、中毒已达危及生命的程度4、已知服用致死量的毒物，但尚未出现严重症状者5、对毒物性状不甚了解或计量不清楚或内源性中毒昏迷状态，一般解毒治疗无效者

除已知不能由HP清除毒物外，目前还没有HP的禁忌症2023/8/613血液灌流（HP）适应症1、常规解毒治疗方2023/10/114血浆置换（PE）

血浆置换适用于分子量大，与蛋白紧密结合的毒物中毒患者2023/8/614血浆置换（PE）血浆置换适2023/10/115血浆置换（PE）适应症

一般解毒治疗无效，HD、PD、HP亦无效，特别是与蛋白紧密结合并结合率超过60%的毒物2023/8/615血浆置换（PE）适应症一2023/10/116血浆置换交换量和频度

一次治疗交换血浆2~3L，治疗效果与交换血浆量成正比，连日进行较为理想，毒物血浓度降到安全水平以下，停止PE后，机体组织内的毒物又可进入血液中，必要时可再做PE2023/8/616血浆置换交换量和频度一2023/10/117血浆置换治疗的优点小、中分子和蛋白紧密结合的毒物均能全部清除血浆置换治疗的缺点是只能清除血管内的毒物，要清除向血管外扩散的广阔容积中的毒物，需要大量的蛋白、血浆，不仅费用昂贵，还有传染肝炎的危险2023/8/617血浆置换治疗的优点小、中分子和蛋白紧密结2023/10/118血浆置换治疗的优点小、中分子和蛋白紧密结合的毒物均能全部清除血浆置换治疗的缺点是只能清除血管内的毒物，要清除向血管外扩散的广阔容积中的毒物，需要大量的蛋白、血浆，不仅费用昂贵，还有传染肝炎的危险2023/8/618血浆置换治疗的优点小、中分子和蛋白紧密结2023/10/119交换输血

2023/8/619交换输血2023/10/120血液净化禁忌症1、血小板过低2、出血倾向3、血压、心血管不稳定4、生命体症不稳定5、颅内出血2023/8/620血液净化禁忌症1、血小板过低2023/10/121各种溶质的分子量Na23VitB121350IgG150000K39β2-MG11800IgA160000~Cl35.5肌红蛋白16800IgE190000Mg42血红蛋白二聚体34000C1180000Ca40轻链二聚体45000C3185000尿素60白蛋白6900C4206000

肌酐113α1球蛋白40000~69000β球蛋白300000尿酸163α2球蛋白49000~100000纤维蛋白原341000

转铁蛋白80000IgM900000

铜蓝蛋白132000LDL36000002023/8/621各种溶质的分子量Na232023/10/122解毒方法一览表毒物或药物FDPDHDHPHPRPE丁氨卡那霉素羟氨苄青霉素两性霉素B氨苄青霉素羧苄青霉素先锋霉素Ⅳ先锋霉素Ⅴ先锋霉素Ⅱ庆大霉素丙咪嗪异烟肼青霉素G多粘菌素B链霉素++++++++++(+)n(+)(+)+(+)+++++++(+)n++++(+)n(+)++(+)n++++(n)++++++++++++++++++(+)n++++(+)n++++(n)+++2023/8/622解毒方法一览表毒物或药物2023/10/123毒物或药物FDPDHDHPHPRPE万古霉素阿米替林异戊巴比妥巴比妥盐氯丙嗪安定多虑平安眠酮α-甲基多巴戊巴比妥鲁米那苯妥英那扑癫酮速可眠樟脑氯喹敌鼠强+(n)(+)+(+)(+)(+)+(++)(++)(+)++++++++++(+)(+)+(+)(+)+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

2023/8/623毒物或药物FDPD2023/10/124毒物或药物FDPDHDHPHPRPE秋水仙碱地高辛苯海拉明敌草快甲醇亚硝酸钠草酸扑热息痛百草枯非那西丁水杨酸士的宁四氯化碳茶碱硫喷妥草蕈素有机磷+(+)(+)+(+)+++++++++++++++++++++++++++++++(+)++++++