阴道上皮内瘤变的管理 VaIN

阴道上皮内瘤变的管理-VaIN. F.Sopracordevole

意大利Aviano肿瘤中心妇科肿瘤部

意大利阴道镜与子宫颈病理学协会－SICPCV翻译校对：李静阴道上皮内瘤样病变像宫颈上皮非典型增生一样，阴道上皮内瘤样病变也分为几个等级：

VaIN1－轻度非典型增生

VaIN2－中度非典型增生

VaIN3－重度非典型增生/原位癌这个分级是否能象子宫颈上皮内瘤样病变分级一样提示病变的预后还不清楚。

将来，与VIN的最新分级一样，VaIN可能也只用于表示高度病变（VaIN2and3)

FSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2008流行病学:VaIN是一种非常罕见的病变发病率:大概为1x100000每年

大概占女性下生殖道上皮内瘤变的0.5%

CardosiRJetal,ObstetGynecolClinNorthAm2001

占CIN或宫颈癌治疗病人中的5-10%

KalogirouDetal.,EurJGynaecolOncol,1997

CoronelBrizioPetal.,GynecolObstetMex1999

Coughlan,IrJMedSci2006

可能更易发生在HIV-阳性的妇女中，高达5%

SopracordevoleF,GiorItOstGin2001 JemiesonD.,ObstetGynecol200640%的病人多在40岁以下

oldFSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2008HPV感染的增加过去30年发病率增加诊断技术的提高VaIN:危险因素协同因素:-盆腔内外放射治疗-HIV阳性-吸烟(41%的VaIN患者为吸烟者)感染HPV致瘤型别在母体子宫内暴露于已烯雌酚?FSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2008VaIN2–391-94%HPV致瘤型别阳性HPV16:50%

Srodon,AmJSurgPathol2006HPV16-18:64%Hampl,ObstetGynecol2006VaIN176-84%HPV-oncpositivebutonly6%positiveforHPV16!!! Logani,etal,ModPathol2003Srodon,AmJSurgPathol200665％的VaIN与CIN相关，10％与VIN相关

DodgeJAetal,GynecolOncol2001高达90％的VaIN可能同时或先后与其他生殖道上皮内瘤样病变发生SopracordevoleF,Colposcopyandcervicalpathology’97,CICEd.,Rome1997FSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2008VaIN的分布达80％的病灶局限在阴道上端1/3处，或者子宫切除术后局限在阴道穹隆中。超过60％的VaIN病例为多灶性。VaIN:进展到浸润癌VaIN1VaIN2VaIN1？？？？15年阴道浸润癌在切除的VaIN2-3病灶中微小浸润癌高达10％RomeRMetal.,IntJGynecolCancer2000随访中发现，如果不治疗，有10％以上的VaIN2-3发展成浸润癌；而如果适当治疗，只有2-5%发展为浸润癌。（如果进行了充分的治疗，只有0.3%的CIN2-3发展为浸润癌）FSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2006VaIN:自发性消退VaIN1-轻度非典型增生：自然逆转高达90％以上（可能由于活组织检查的治疗作用造成？）

VaIN2–3–中度和重度非典型增生/原位癌自然逆转率还不清楚VaIN:诊断程序异常PAP涂片阴道镜检查阴道镜图片提示VaIN

醋酸/碘染色阴性区域.可能有微小乳头状突起，有或没有点状血管

活检仔细检查阴道壁FSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2008因CIN或浸润性宫颈癌行子宫切除术后，在5－10年随访中必须行巴氏涂片检查Z.S.,26y;巴氏图片检查:2003:阴性;四月:H-SIL阴道镜检查:2006,五月:

-鳞柱交界完全可见

-异常移行带1级

-移行带以外延伸至阴道壁前端的细小镶嵌为了发现VaIN我们必须去寻找！！！组织学结果:VaIN2以及CIN2治疗:激光汽化VaIN2CIN2涂抹醋酸以后碘染色以后CIN2TA,29y,PT:复发性H-SIL阴道镜所见:

-鳞柱交界可见,正常移行带 -不规则乳头状突起,碘染色阴性,

阴道壁左边区域活检:VaIN2治疗:激光汽化为了发现VaIN我们必须去寻找！！！FSopracordevole-CROAvianoItaly2006G.V.,59y 52y,CIN2,锥切56y,CIN2,锥切57y,CIN2,子宫全切58y,PT:H-SIL

活检:阴道穹窿VaIN2

治疗:激光切除59y,PT:ASC-H阴道镜检查: 阴道穹窿正常t

碘染色阴性FSopracordevole-CROAvianoItaly2007为了发现VaIN我们必须去寻找！！！G.V.,59y阴道镜检查:阴道右壁乳头状突起，部分碘染色阳性活检:VaIN1-2治疗:激光汽化FSopracordevole-CROAvianoItaly2007Bo.M.,34y.PT:H-SIL阴道镜检查:SCJ不可见,左阴道壁醋酸染色阳性，碘染色阴性–活检:VaIN1-2治疗：激光气化随访:12个月,PT阴性，阴道镜检查F.Sopracordevole–CROAviano-Italy2008为了发现VaIN我们必须去寻找！！！B.M.,63yPT:持续H-SIL阴道镜检查:ANTZ1

SCJ不可见左阴道壁:醋酸白,碘染色阴性，乳头状突起

切除物活检:VaIN2FSopracordevole-CROAvianoItaly2007治疗:激光锥切:CIN3阴道壁激光气化为了发现VaIN我们必须去寻找！！！V.I.,61y10年前因CIN3行子宫全切PT:H-SIL涂抹试剂前:阴道穹窿FSopracordevole-CROAvianoItaly2007A为了发现VaIN我们必须去寻找！！！涂抹醋酸后

活检:原位鳞细胞癌

–VaIN3治疗:阴道穹窿激光切除FSopracordevole-CROAvianoItaly2007绿色滤镜:粗大点状血管VaIN治疗方法切除治疗保守的方法CO2激光切除术电外科手术冷刀锥切彻底的方法阴道部分切除术阴道全切术

+/-子宫切除术破坏治疗物理疗法CO2激光汽化电外科/电灼疗法近距离（放射）治疗光动力学治疗超声吸引化学疗法5－氟脲嘧啶咪喹莫特乳膏ImiquimodFSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2006VaIN治疗方法为了最终确诊有无微小浸润癌，VaIN2-3一定要首选切除术而不是破坏疗法手术治疗的深度一定要在

因为非典型增生阴道上皮厚度可能深达1.4mm

BenedetJLetal.,JReprodMed1992约1.5mm可能的副作用：局部疼痛，灼烧，性交困难，生殖能力和性功能丧失膀胱、尿道、输尿管

、大肠和小肠损伤FSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2006VaIN:冷刀切除-广泛切除-阴道上端切除术+/-子宫切除术-阴道全切术+/-子宫切除术+/-新阴道创建术这些治疗方法有或者可能有许多副作用：

-性功能障碍导致不能性交

-丧失生殖能力

-心理和精神上的问题

-手术并发症

-残留的阴道和其他保守治疗后可能复发VaIN子宫全切后可能在阴道穹窿内出现VaIN2-3也可能是隐藏的病灶进展为肿瘤

CardosiRJetal.,ObstetGynecolClinNorthAm2001

IndermaurMD,AmJObstetGynecol2005VaIN的治疗:电外科治疗LEEP电外科环切术治疗破坏性治疗很难评价作用的深度高复发率，达75％有肠/膀胱等损伤的危险阴道部分切除术+5-氟尿嘧啶患者愿意接受复发率低副作用少

FanningJetal.,AmJObstetGynecol1999但是

曾报道有大肠损伤

PowellJLetal.,AmJObstetGynecol2000VaIN的治疗:CO2激光这种方法可以是切除/破坏联合使用：--激光切除和激光汽化效果：42％-90%，+/-联合局部使用5-氟尿嘧啶这是一种在VaIN的治疗中可选择的方法:AudetLapointePetal.,GynecolOncol1990HoffmanMSetal.,AmJObstetGynecol1991SopracordevoleFetal,MinGin1998RomeRMetal,IntJGynecolCancer2000YalcinOTetal.,EurJObstetGynecolReprodBiol2003局限: -费用高

-培训周期长VaIN的治疗:CO2激光优点–1:良好的依从性:广为患者接受!实际上是现有的VaIN治疗方法中最保守的一种:副作用小，激光治疗之后不会出现性功能或生殖功能障碍手术能在局麻下、门诊或日间手术部进行可重复处理复发病灶允许对疑难病灶进行处理，比如行子宫全切后阴道穹窿的侧角VaIN的治疗:局部使用5%5-氟尿嘧啶5-氟尿嘧啶，5%的乳膏，局部敷用：

-每7天1次，治疗10周

-每14天1次，治疗20周效果：单独使用，46%—90%SillmanFHetal.,ObstetGynecolSurv1985GonzalesSanchezJLetal.,GynecolObstetMex2002复发率：在长期随访的妇女中高达30–59%FSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2006VaIN的治疗:局部使用5%5-氟尿嘧啶优点：

5-Fu，5%的乳膏，可以对整个阴道壁进行治疗可自己给药花费很低FSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2006局限性：作用局限在阴道壁的表面副作用可能很重要：患者可能有：

-灼烧

-排液

-化学性膀胱炎

-性交困难

-刺激性外阴炎治疗的依从性很低VaIN的治疗:化学-外科治疗包括：局部5-氟尿嘧啶治疗前/后进行激光外科治疗这种联合治疗方法能够减少疾病的复发

SillmanFHetal.,AmJObstetGynecol1997适应症：-高度VaIN，多病灶，病灶边缘可见并且适合激光治疗局限性：-局部副作用可能会很高

-随访发现：浸润性病变残存的可能性FSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2006VaIN的治疗:放射治疗近距离放射疗法：剂量为65-70Gy适应症：持续性，重复发生的高度病变或者保守治疗后出现的多病灶，避免根治性手术RockJAinThomsonandRock“Telinde’sOperativeGynecology-LipincottEd,1989OginoIetal,IntJRdiatOncolBiolPhys1998FSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2006副作用:阴道狭窄,直肠炎,膀胱炎可接受的治疗效果，较低副作用GrahamKetal.,GynecolOncol2007近距离放射疗法:剂量48GyVaIN:新的治疗方法

咪喹莫特FSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2008

可用于年轻妇女多病灶的VaIN2-3

HaidopoulosDetal,IntJCancer2005

在进行该项治疗之前必须活检排除浸润性疾病的可能文献报道的结果很有前景，但是还没有足够的数据报道临床试验以外咪喹莫特的疗效

IavazzoCetal,IntJGynecolObstet2008VaIN:治疗的结果和复发病变疾病的复发与下列因素有关:多病灶的疾病VaIN病变的范围和程度,以及持续性致癌型HPV感染VIN与CIN同时发生HIV免疫抑制

子宫切除术后在阴道穹隆角部VaIN

充分治疗后复发率的平均值：约为33%

DiakomanolisEetal,GynecolObstetInvest2002

SillmanFHetal.,AmJObstetGynecol1997

SopracordevoleFetal,Colposcopyandcervicalpathology97, CICEd,Rome,1997

AudetLapointeetal.,GynecolOncol1990 AitMenguelletSetal,EurJObGynRepBiol2007VaIN:HPV16-18疫苗VaIN2-3:HPV致瘤型阳性:94–100%HPV16: 50%

Srodon,AmJSurgPathol2006HPV16-18: 64%Hampl,ObstetGynecol2006VaccinationmayreduceincidenceofVaIN2-3upt