抗凝疗法讲座

血液透析的抗凝目的

内一科江波血液透析是慢性肾衰患者的主要治疗手段，作为一种体外循环的治疗模式多数情况下需要抗凝。抗凝目的：1、维持血液在血管通路和透析器中的流动状态，保证血液透析的顺利进行。2、预防因血液透析引起血液凝血因子活化所诱发的血栓栓塞性疾病。3、防止血液透析过程中血液所诱发的炎症反应，提高血液透析的生物相容性。凝血过程内源性凝血途径指从凝血因子Ⅻ被激活，到凝血因子Ⅹ激活的过程。外源性凝血途径指从组织因子暴露于血液到因子Ⅹ被激活的过程。共同凝血途径指凝血活酶生成至纤维蛋白形成的过程，是内源性、外源性凝血的共同过程。临床常用凝血指标凝血酶原时间（PT)指在缺乏血小板的血浆中加入过量的组织凝血活酶（组织因子和脂质）和钙离子，活化凝血酶原变成凝血酶，进而分解纤维蛋白原成纤维蛋白，导致血浆凝固需要的时间。正常值11至15秒。国际标准化比值（INR）是病人的PT与正常对照PT时间之比的ISI次方。正常值0.8至1.2.临床常用凝血指标活化部分凝血活酶时间（APTT)在37.0℃时，以白陶土激活因子Ⅺ和Ⅻ，以脑磷脂代替血小板因子3，在钙离子参与下，乏血小板血浆凝固所需的时间。正常值：32至43秒。全身凝血状态的评估PTINR测定外源性凝血系统状态，此两项延长提示外源性凝血系统的凝血因子存在数量和质量的异常，或血中存在抗凝物质。此两项缩短提示，外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓性栓塞疾病。APTT凝血时间（CT）活化凝血时间（ACT)，此三项是测定内源性凝血系统凝血状态，如延长提示内源性凝血因子存在数量和质量异常，或血中存在抗凝物质。缩短提示内源性凝血系统活化，血液处于高凝状态。全身凝血状态的评估上述各项指标均延长，提示患者凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质，此时应监测纤维蛋白原（FIB)和凝血酶时间（TT)，如果FIB水平正常，提示血中存在抗凝物质或FIB功能异常。上述指标均缩短，提示患者血液处于高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病，应加强抗凝治疗。体内血小板功能状态评估首先检测全血血小板计数和出血时间对血小板功能状态进行初步评估。血小板数量减少伴出血时间延长，提示患者止血功能异常，易于出血。血小板数量增多伴出血时间缩短，提示血小板易于粘附、聚集和释放反应，易于发生血小板血栓。抗凝方案的合理选择

（一）对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；没有显著的脂代谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上；血小板计数、血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体正常或升高的患者，推荐选择普通肝素作为抗凝药物。抗凝方案的合理选择

（二）对于临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者，推荐选择低分子肝素作为抗凝药物。抗凝方案的合理选择（三）对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者，推荐选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗。抗凝方案的合理选择（四）对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患者，推荐每天给予抗血小板药物作为基础抗凝治疗。（五）对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较低、血浆D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推荐每天给予低分子肝素作为基础抗凝治疗。抗凝方案的合理选择（六）合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下的患者，推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物。此时不宜选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝剂。抗凝方案（一）普通肝素1、血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30~60min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。抗凝方案2、血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静