科室医疗安全(不良事件)记录本

医疗安全（不良）事件记录本科室:年份：

徐州市中心医院徐州市中心医院医疗安全（不良）事件报告制度及流程医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、适用范围适用于院内发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。四、医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）执行。医疗安全（不良）事件报告分类

1

提供何种服务时发生：手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊疗（导管）、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计划免疫、服务项目不明、其它2

所报告医疗安全（不良）事件的名称：信息传递错误医师判定意见护理判定意见医技判定意见口头医嘱书面医嘱其它方式口头医嘱传递书面医嘱传递其它方式传递其它信息与传递药品管理药品准备错误药品用法皮下注射肌肉注射静脉注射动脉注射周围静脉滴注中心周围静脉滴注外用口服直肠内用药滴眼、滴耳、滴鼻其它用法调配与管理内服药调配与管理外用药调配与管理注射药调配与管理血液制剂管理其它种类抗肿瘤（细胞毒化）制剂血液制剂循环制剂糖尿病制剂抗菌制剂抗癫痫制剂镇静制剂麻醉制剂其它输血输血前检查放射线照射实施输血手术开颅开胸开腹心脏四肢内窥镜下眼耳鼻口腔其它麻醉局部麻醉全身吸入麻醉静脉全身麻醉脊髓与硬膜外麻醉全身吸入+静脉全身麻醉其它产科经阴道分娩剖腹产会阴切开分娩产钳牵引分娩人工流产人工辅助生殖其它其它处置血液净化放射线治疗核医学治疗化学治疗康复治疗针灸按摩其它导管插入中心静脉导管插入周围静脉导管插入动脉导管插入静脉导管插入支气管导管插入导尿管插入胸腔导管插入腹腔导管插入膀胱造痿导管血液净化回路导管脑室引流导管插入其它急救处置气管插管气管切开心脏除颤胸外心脏按摩开胸心脏按摩创伤处置其它诊疗门诊急诊住院健康检查其它医疗设施/设备人工呼吸机氧气吸入装置人工心肺机主动脉反博装置血液净化装置内窥镜电刀输血器（加压泵）输液泵注射泵除颤装置心电图仪超声诊断装置吸引装置电疗装置康复治疗装置超声聚焦治疗装置热疗装置放射线治疗装置监护仪床边电解质/生化检测装置血气分析装置其它医疗装置导管/介入中心静脉导管周围静脉导管动脉导管静脉导管心脏血管介入肺血管内介入神经系统血管介入腹腔脏器血管内介入肾脏血管内介入四肢血管内介入其它口腔口腔义齿根管治疗口腔填充物其它标本采集血标本尿标本便标本痰标本体液标本其它标本

检查心电图检查超声波检查脑电图检查负荷运动检查肌电图检查肺功能检查电生理检查其它检查内窥镜上消化道内窥镜下消化道内窥镜呼吸道内窥镜尿道内窥镜腹腔内窥镜胸腔内窥镜关节内窥镜其它内窥镜医学影像X线透视一般摄影断层摄影CTMRI血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系统造影其它功能检查眼科检查耳鼻咽喉检查口腔检查其它检查普通体格检查核医学检查糖耐量检查病理检查其它护理气管内吸痰口鼻腔吸痰翻身清扫床单位测体温更衣排尿排便康复活动搬运、转运沐浴其它进食经口进食经胃管道进食经造瘘管道进食其它方式其它情况院内活动离院不归轮椅平车患者、物品搬运电梯自动扶梯

放射防护其它诊疗记录文件医师记录文件护理记录文件影像记录文件营养记录文件康复记录文件出院与随访记录文件患者知情同意记录文件患者授权委托记录文件病危、病重、死亡通知住院病历门诊病历急诊病历留观病历其它记录文件诊疗常规/指南/操作规程有，但未执行有，过时未更新有，更新未培训未建立其它

3

所报告医疗安全（不良）事件的主要情况：a)

信息传递与接受1)

正确信息，传递与接受错误2)

正确信息，信息传递与接受延迟3)

正确信息，信息传递与接受不准确4)

错误信息/或传递错误5)

信息传递与接受其它错误形式b)

治疗1)

患者选择错误2)

部位选择错误3)

器材选择错误4)

其它选择错误c)

方法/技术1)

遗忘，未治疗2)

中止3)

延期4)

时间错误5)

程顺序错误6)

不必要的治疗7)

灭菌/消毒错误8)

体位错误9)

其它诊疗错误10)

误吸11)

误咽12)

其它d)

药品调剂分发1)

多给药2)

少给药3)

重复发药4)

配伍禁忌5)

发药时机错误6)

拿错处方7)

其它8)

用药速度过快9)

用药速度过慢10)

其它用药速度错误11)

用法/途经错误12)

取药对象错误13)

用药剂量错误14)

未核对药品15)

其它16)

调剂管理17)

重量错误18)

规格错误19)

包装错误20)

数量错误21)

违规调剂22)

其它23)

与说明书不一致24)

发药时错误告知患者25)

过期药品26)

血液制剂ABO不符合27)

其它错误28)

异物混入29)

细菌污染30)

混合错误31)

包装破损32)

其它33)

装错药袋34)

药袋破损35)

药袋说明错误36)

药袋无说明37)

药品丢失38)

其它调剂错误e)

输血1)

输血前检验项目未执行2)

未输入3)

血型错误4)

配型错误5)

输错患者6)

放射线照射错误7)

记录错误8)

其它f)

器械使用1)

设置错误2)

无电源3)

条件设置错误4)

故障5)

修理状态6)

停止运行7)

操作失控8)

漏电/触电9)

未接地10)

未定期检修11)

未行剂量检测12)

违反操作规程13)

其它g)

导管操作1)

静点滴漏/渗2)

导管脱落3)

导管断裂4)

连接错误5)

未连接6)

错误速度7)

三通方向错误8)

导管闭塞9)

导管内异物10)

混入空气11)

其它h)

医学技术检查1)

检查人员无资质2)

患者识别错误3)

方法/技巧错误4)

技术不熟练5)

有禁忌症6)

无质量控制（室间质评、室内质控）7)

使用“计量”检测不合格设备8)

标本采集时机错误9)

标本采集储存错误10)

采集标本破损11)

采集标本丢失12)

采集标本不合格13)

未抗凝14)

标识错误15)

部位识别错误16)

非医师检查申请单所要求的检查内容17)

试剂管理18)

分析仪器/准备19)

检查仪表/准备20)

图像编码错误21)

信息记录错误22)

记录信息丢失23)

计算机系统故障24)

结果传递错误25)

结果报告丢失26)

结果未报告27)

造影剂过敏反应28)

患者病情意外变化29)

无应急抢救药械30)

需有医师随同监护而执行31)

未执行“危急值”报告制32)

其它i)

基础护理1)

摔倒2)

坠床3)

误吸4)

误咽5)

误食6)

其它7)

禁食/禁水医嘱不执行8)

行动限制医嘱不执行9)

其它控制医嘱不执行10)

约束固定无医嘱11)

约束固定未告知12)

约束固定后未做到观察病情13)

其它14)

错误获取15)

延迟16)

遗忘17)

行动在先，未通告18)

其它错误行动19)

患者自带药品

忘服

忘注射

自带药品用完

带药未告知医师

其它20)

患者自动出院21)

患者自行留宿院外22)

未告知院方的其它行动j)

营养与饮食1)

饮食类别错误2)

未按医嘱用餐3)

数量错误4)

未按医嘱禁食5)

未按医嘱禁水6)

未按治疗饮食医嘱执行7)

肠道内灌注给食错误8)

其它k)

物品运送1)

延迟2)

遗忘3)

丢失4)

破损5)

未按急需急送6)

品种规格错误7)

其它l)

放射安全1)

放射线泄漏2)

放射性物品丢失3)

未行防护4)

误照射5)

其它m)

诊疗记录1)

诊疗记录丢失2)

应记录而未记录3)

记录内容失实4)

涂改记录内容5)

无资质人员书写记录6)

其它n)

知情同意1)

知情告知不准确2)

未行知情告知3)

未告知先签字同意4)

告知与书面记录不一致5)

未行签字同意6)

其它o)

设备设施1)

停止运行2)

故障3)

损坏4)

违规操作5)

其它

4

与当事人可能相关的因素：

确认确认不认真确认错误没有执行确认程序其它观察观察不仔细没有进行观察其它诊断/判断经验不足判断有误未执行诊疗常规其它知识/经验知识储备不足应用知识有误应急经验不足其它技能/处置技术不成熟技术应用有误未经卫生行政部门核准的技术未执行技术操作常规无技术操作常规非授权技术不具备资质其它报告/汇报错误报告报告不准确未报告报告时机不当其它身体状态睡眠不足体力不足连续夜间加班服用镇静剂患病其它心理状态过度紧张恐惧同事间不和/纠纷思想不集中工作压力过大家庭不和无意识受到威吓其它人员配合/协调医师与护理人员之间配合/协调有误医师与医技人员之间配合/协调有误医师与管理人员之间配合/协调有误医师与后勤人员之间配合/协调有误医师之间配合/协调有误护士与后勤人员之间配合/协调有误护士与医技人员之间配合/协调有误护士之间配合/协调有误医技人员之间配合/协调有误口腔与其它人员之间配合/协调有误其它病历等记录字迹不清识别与判定有误字母大小写不一致缩写符号全院不统一记录方法不统一格式不统一记录遗漏错误记录记录者不具备资格其它类似/类同患者外观相似、姓名、年龄相同药品外观、名称、缩写、读音相似其它类似/类同服务状态当班工作超负荷服务中断夜间值班非当班非本岗位脱离岗位临时替班其它环境状态常规工作环境自然灾害状态紧急状态突发事件停电停气低暗照明床边抢救/操作就地抢救/操作其它医疗设备器材不合格产品发生故障耗材规格不一致配置错误供品数量不足配发错误错误操作气并错混误用其它药品药品容器/包装类同药品外观类同药品缩写类同药品名称类同药品配发错误药品剂量错误药品不良反应药品管理错误未进行核对未告知用法非批准药品自制制剂配伍禁忌药品说明书错误超常规剂量其它辅助用品不合格产品发生故障耗材规格不一致配置错误供品数量不足配发错误错误操作其它环境设备/器材管理系统错误电气系统空调系统升降电梯自动扶梯清洁卫生通讯系统消防系统应急照明中心气体供应系统中心负压吸引系统避雷系统接地不良建筑其它教育与培训继续教育与培训不足未接受过继续教育与培训技能操作训练不足未接受过技能训练其它患者与家属知情同意知情同意工作不规范未进行知情同意工作患者与家属理解错误知情同意对象错误进行告知人不具备资质其它

徐州市中心医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分患者资料1.姓名：2.性别：男女3.年龄：4.诊疗时间：年月日时分5.临床诊断：6.在场相关人员或相关科室:不良事件情况7．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它8．不良后果：无有（请写出）_____________________________________________9.事件经过(可另加附页):不良事件类别：信息传递错误事件治疗错误事件方法/技术错误事件药物调剂分发错误事件输血事件设备器械使用事件导管操作事件医疗技术检查事件基础护理事件营养与饮食事件物品运送事件放射安全事件诊疗记录事件知情同意事件非预期事件其它事件：非上列之异常事件事件等级：Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：报告部门：医务处护理部保卫科设备科总务科其他____________职能部门处理记录:报告人签名：科室：联系电话：徐州市中心医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分患者资料1.姓名：2.性别：男女3.年龄：4.诊疗时间：年月日时分5.临床诊断：6.在场相关人员或相关科室:不良事件情况7．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它8．不良后果：无有（请写出）_____________________________________________9.事件经过(可另加附页):不良事件类别：信息传递错误事件治疗错误事件方法/技术错误事件药物调剂分发错误事件输血事件设备器械使用事件导管操作事件医疗技术检查事件基础护理事件营养与饮食事件物品运送事件放射安全事件诊疗记录事件知情同意事件非预期事件其它事件：非上列之异常事件事件等级：Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：报告部门：医务处护理部保卫科设备科总务科其他____________职能部门处理记录:报告人签名：科室：联系电话：徐州市中心医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分患者资料1.姓名：2.性别：男女3.年龄：4.诊疗时间：年月日时分5.临床诊断：6.在场相关人员或相关科室:不良事件情况7．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它8．不良后果：无有（请写出）_____________________________________________9.事件经过(可另加附页):不良事件类别：信息传递错误事件治疗错误事件方法/技术错误事件药物调剂分发错误事件输血事件设备器械使用事件导管操作事件医疗技术检查事件基础护理事件营养与饮食事件物品运送事件放射安全事件诊疗记录事件知情同意事件非预期事件其它事件：非上列之异常事件事件等级：Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：报告部门：医务处护理部保卫科设备科总务科其他____________职能部门处理记录:报告人签名：科室：联系电话：徐州市中心医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分患者资料1.姓名：2.性别：男女3.年龄：4.诊疗时间：年月日时分5.临床诊断：6.在场相关人员或相关科室:不良事件情况7．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它8．不良后果：无有（请写出）_____________________________________________9.事件经过(可另加附页):不良事件类别：信息传递错误事件治疗错误事件方法/技术错误事件药物调剂分发错误事件输血事件设备器械使用事件导管操作事件医疗技术检查事件基础护理事件营养与饮食事件物品运送事件放射安全事件诊疗记录事件知情同意事件非预期事件其它事件：非上列之异常事件事件等级：Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：报告部门：医务处护理部保卫科设备科总务科其他____________职能部门处理记录:报告人签名：科室：联系电话：徐州市中心医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分患者资料1.姓名：2.性别：男女3.年龄：4.诊疗时间：年月日时分5.临床诊断：6.在场相关人员或相关科室:不良事件情况7．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它8．不良后果：无有（请写出）_____________________________________________9.事件经过(可另加附页):不良事件类别：信息传递错误事件治疗错误事件方法/技术错误事件药物调剂分发错误事件输血事件设备器械使用事件导管操作事件医疗技术检查事件基础护理事件营养与饮食事件物品运送事件放射安全事件诊疗记录事件知情同意事件非预期事件其它事件：非上列之异常事件事件等级：Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：报告部门：医务处护理部保卫科设备科总务科其他____________职能部门处理记录:报告人签名：科室：联系电话：徐州市中心医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分患者资料1.姓名：2.性别：男女3.年龄：4.诊疗时间：年月日时分5.临床诊断：6.在场相关人员或相关科室:不良事件情况7．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它8．不良后果：无有（请写出）_____________________________________________9.事件经过(可另加附页):不良事件类别：信息传递错误事件治疗错误事件方法/技术错误事件药物调剂分发错误事件输血事件设备器械使用事件导管操作事件医疗技术检查事件基础护理事件营养与饮食事件物品运送事件放射安全事件诊疗记录事件知情同意事件非预期事件其它事件：非上列之异常事件事件等级：Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：报告部门：医务处护理部保卫科设备科总务科其他____________职能部门处理记录:报告人签名：科室：联系电话：徐州市中心医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分患者资料1.姓名：2.性别：男女3.年龄：4.诊疗时间：年月日时分5.临床诊断：6.在场相关人员或相关科室:不良事件情况7．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它8．不良后果：无有（请写出）