全科医学资料

全科医学（GeneralFamilyMedicine）是一个面向家庭与社区，集生物医学、行为科学和社会科学于一体的一门独特的综合性医学学科。全科医生（GeneralPractitioner）是对个人、家庭和社会提供优质、方便、经济有效的、一体化的基础性医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。全科医疗是由全科医生所从事的医疗实践活动.它是在现代医学模式指导下，以个人为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务。社区全科医疗的基本原则与特点首诊服务、“六位一体”服务、以门诊为主体的服务、协调性服务、连续性服务、个性化、人性化服务、可及性照顾、基础医疗保健、综合性照顾、个体-群体一体化照顾、以生物-理-社会医学模式为诊治理论基础、以预防为导向的照顾、团队合作的工作方式20世纪60年代以后，全科医学的回归医学模式转变生物-社会-心理医学模式要求综合处理健康问题健康观念的转变不再是无病或虚弱，而是躯体的、精神的以及社会适应的完善状态人口迅速增长及老龄化导致多种公共卫生及社会问题出现，专科医学无法解决疾病谱与死因普变化“传染病”“营养不良”被慢性病、生活方式及行为疾病代替医疗费用的上涨与卫生资源的不合理分配85%以上的卫生资源消耗在15%的重病人身上医疗保健机构功能分化与对基层卫生的重视四、社区医生全科医学理念与实践基本素质1、强烈的人文情感人格魅力与高尚医德良好的人际交流沟通2、娴熟的业务技能深厚的医学基础知识扎实的临床医疗功底熟练的公共卫生技巧3、出色的管理能力4、执着的科学精神不断的继续学习欲望全科医生所承担的角色医生、健康监护人、咨询者、教育者、卫生服务协调者(二)基本理念树立以人为本改善医患关系全面了解病人正确诊断处理实行长期关怀注重健康教育仅遵古训:修合无人见,存心有天知!社区卫生服务与全科医学社区卫生服务发展历程:三个阶段。定位于社区，服务于居民，以预防为导向。真正实现医学模式的转变。社区卫生服务为全科医学的发展提供良好平台。全科医学为社区卫生服务的发展提供理论指导。社区诊断communitydiagnosis社区诊断是对社区健康问题的组织结构,政策和资源现状进行研究的过程，以社区居民为对象,通过询问,查阅资料,使用定性和定量的方法来调查、综合信息，对社区的主要健康问题、影响因素以及处理对策提出建议社区诊断的基本内容（目的）发现社区内健康问题,根据问题的轻重缓急,排出先后解决的顺序，了解影响健康问题的主要原因,作出诊断,提出社区内可利用资源，提供制订社区卫生服务的计利社区人口学资料及健康状况人口学资料：人口数量,年龄结构,性别,出生率,迁移率,人口自然增长率,平均期望寿命健康状况：发病情况：发病率,患病率,社区疾病谱死亡情况：死亡率,死亡原因,婴儿死亡率,孕产妇死亡率,社区环境状况。自然环境：安全用水,环境污染,家庭居住环境及工作、学习环境。人文社会环境,如地区的经济、教育水平,生活习惯,社会习俗,文化取向,传媒,家庭结构和功能等社区资源与能力1.社会经济资源。社会的结构,经济水平（如GDP,人均收入）,收入分配的合理性,社会经济资源的多少直接影响着卫生保健服务的提供和利用。2.机构资源：包括卫生机构如医院和非卫生机构如福利院等。3.人力资源：包括医生、护士等。4.社区行动能力：包括社区信念、社区组织等三社区诊断的资料来源资料内容包括：社会学诊断流行病学诊断教育和组织诊断行为和环境诊断管理和政策诊断资料来源:1.使用现有的资料2.若资料不完整,或需特定资料,需重新收集,通过社区调查3.临床诊疗记录4.社区调查5.社区筛查建立社区居民健康档案的意义掌握居民的基本情况和健康现状是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。对于决策管理部门——通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。对于社区卫生服务机构——通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。1、用于实现基本功能：健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。2、用于社区卫生诊断：应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。3、用于预测需求：连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。1.2、目前社区居民健康档案管理的不足死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理内容不完整，信息不连续。档案内容、形式和信息收集缺乏标准。不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源。信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高。信息利用不充分1.3、建立居民健康档案的基本要求一、资料的真实性：资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。二、资料的科学性：居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。三、资料的完整性：①所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；②所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。四、资料的连续性：健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。五、资料的可用性：居民健康档案记录了居民的完整健康信息，在社区居民日常生活息息相关，因此一份理想的健康档案不应成为一叠存放在柜子里的“死”资料，而应该是保管简便、查找方便、能充分发挥使用价值的“活”档案。4、社区健康档案是记录社区卫生资源、社区主要卫生问题及其居民健康状况等信息的系统性资料。其目的是使责任医师对社区居民健康状况及社区各种与居民健康有关的资料了然于胸，从而能更有效地利用这些资源为居民健康服务。以家庭为单位的健康照顾是全科医学的原则之一，也是全科医疗服务的专业特征。疾病和健康与个人特征、生活关系、生活环境、人际关系等密切相关。家庭成员关系及家庭本身对病人的治疗及康复具有重要意义，人的一生有一半以上的时间在家里。疾病谱改变、社会老龄化。家庭价值家庭的定义1：在同一处居住的，靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的，两个或更多的人所组成的单位。2：是通过生物学关系、情感关系或法律关系连接在一起的一个群体。家庭的特点（1）行为共同性（2）角色稳定性3）关系情感性家庭的类型核心家庭扩展家庭其他家庭1.核心家庭丁克家庭扩展家庭主干家庭（linearfamily）、联合家庭（compositefamily）、联合主干家庭（joint-stemfamily）。3．其他家庭类型包括单亲家庭、单身家庭、同居家庭以及同性恋家庭等。权力结构类型：传统权威型社会文化传统工具权威型经济大权分享权威型能力和兴趣感情权威型“妻管严”家庭气氛与生活空良好的家庭感情气氛和合适的生活空间有利家庭及其成员的健康与发展。家长（权力中心）的性格。家庭价值观指家庭判断是非的标准以及对某件事情的价值所持的态度，影响着家庭成员对外界干预的感受和反映性行为。家庭的疾病观、健康观、宗教观直接关系到成员的就医行为、遵医性、实行预防措施、改正不良行为等。全科医生应了解家庭的价值观，特别是健康观。和家庭一起制定防、治、保、康计划。三、家庭的功能生殖和性需要的调节功能满足感情需要的功能抚养和赡养的功能社会化功能经济的功能赋予成员地位的功能1.家庭内资源经济支持：家庭提供物质生活条件、负担医疗保健和社会生活费用的能力维护支持：家庭对家庭成员的信心、尊严、名誉、地位、权利的保护健康防护：家庭促进家庭成员健康的能力，做出防病治病决策的能力，照顾患病成员的能力以及家庭成员自我保健能力情感支持：家庭给其成员提供满足情感需要、精神慰籍、相互关心的能力信息教育：家庭给家庭成员提供医疗信息及各种防病治病建议以便家庭成员进行抉择结构支持：家庭可以在家庭住所或结构、家庭设施和布置等方面作适当的变化2.家庭外资源社会资源：来自于亲朋好友、同事、领导和社会团体的支持文化资源：来自于文化教育、文化传统和文化背景的支持宗教资源：来自于宗教信仰、宗教文化、宗教团体的支持经济资源：来自于家庭外的收入及赞助，如社会福利、赞助、保险等教育资源：与教育制度、教育水平、教育方式和接受教育的程度有关的支持环境资源：与居住处周围的自然环境和社会环境有关的支持，如邻居、社区设施、空气、水、土壤等卫生服务资源：与医疗卫生制度，卫生服务的可用性、可及性，家庭对医疗服务的熟悉程度等有关的支持健康的家庭:是指家庭成员能够感受到家庭的凝聚力，能提供家庭成员足够的资源和身心滋养来应对个人成长以及面对生活中各种挑战的需要。家庭危机常见原因1、家庭成员增加2、家庭成员减少3、不道德事件4、地位改变家庭结构评估---家系图（家族谱）1．家庭结构2．家庭周期3．世代间重复出现的模式4．生活经验5．家庭关系模式6．家庭结构平衡或失衡主要用途1、能为诊断困难的病例带来新的线索2、缓解病人被了解个人生活时所表现出的阻力3、让医生快速了解家庭的情况（家庭的人数、结构类型、家庭生活周期、家庭关系、遗传病的发病情况、成员的基本资料等）4、让其他医生、护士快速了解、评估家庭情况，更好的实施连续性综合性的照顾5、熟悉家庭成员的名字，了解在家中居住的人员，同家庭建立和谐的关系6、快速识别家庭成员中的危险因素、到危人群7、更好的则、动态、渐进性的问题处理原则、以病人或以接受健康照顾的人为中心（1）充分了解他们就医的目的和期望（2）详细向他们说明医师对这些问题的看法，对拟采取之处理的方法、目标与效果向他们做详细的结实，并取得同意。（3）除治疗外还需指导他们自我照顾、纠正不良生活方式等。全科医生应主动探究问题之所在全科医生在实施以问题为导向的健康照顾中，并不能简单地讲主诉或者咨询内容视为需要解决的问题予以处理，而是应该努力探究问题的实质。全科医生并不排斥利用现代诊疗方法，而是提倡采用最富有成本效果的问题诊断和治疗策略。全科医生在以问题为目标中的优势全科医生与病人极其家属、与社区的人群有较好的关系、全科医生对病人与其家庭存在着持续性的照顾关系，因此可以观察到病程的变化及治疗的效果。、全科医生提供给人们的是协调性照顾，可以利用各方面的资源，包括家庭的、社会的各方面的积极因素来解决问题、为人们的健康服务。影响健康的主要因素！健康是一个动态的概念，在日常生活中影响人体健康的因素，随时随地存在，目前影响健康的主要因素有：1、环境因素：包括自然环境和社会环境因素；2、行为生活方式：包括各种有害健康的行为因素，如不合理的饮食习惯、风俗习惯、不良嗜好，心理紧张和缺乏体育锻炼；3、医疗卫生服务：卫生资源配置不合理、医疗卫生服务利用、卫生服务的制度等；4、生物遗传因素：主要造成先天性缺陷和伤残，一旦形成不可逆转。以预防为先导的原则在社区卫生服务中，全科医生要不断的强化预防医学概念，在卫生服务中坚持以预防为主的原则，采取公共卫生和临床预防医学相结合的方法和策略，走群体预防与个体预防相结合的路线，才能提供以预防为先导的、连续性、协调性和综合性的卫生服务。四、预防医学的基本理论观点1、预防为主的观点：预防为主是我国卫生工作方针的核心。2、大卫生观点：大卫生观是指全社会都要树立健康的意识，人人都关心和参与卫生保健，实现人人健康的社会目标。3、生态平衡观点：自然生态系统和社会生态系统对人类健康和疾病过程有着重要的影响作用。4、疾病因果的多元性观点：疾病的多因多果和疾病的多因单果的表现。5、亚健康的观点：亚健康状态是介于健康状态与疾病状态之间的一种状态,又称第三状态。五、社区预防与保健社区预防与保健以社区为范围，人群为服务对象，通过与社区一起共同确定社区优先解决的健康（卫生）问题，共同计划、制定、组织、实施干预措施并进行评估，不断改善社区卫生和居民健康水平。主要工作：1、进行社区诊断确定优先解决的卫生问题；2、协调各部门共同制定改善社区卫生问题的计划；3、组织各部门进行计划的实施；4、组织监督检查、评价完善。全科医生的工作性质决定了他们是提供连续性、综合性、协调性和个体化预防保健服务的最佳力量。一、全科医生预防医学的优势全科医生执行社区预防任务的主要优势在于：1、工作是以社区为范围，了解社区背景，与居民接触机会多；2、提供的服务是连续性的，有更多的机会了解个人、家庭和社区；3、服务的宗旨是以人的健康为中心，有利于帮助解决影响健康的问题；4、熟悉和了解居民健康问题，可有针对性的提供预防保健服务；5、具有较强的社会工作能力，有利于调动社区的各方面力量；6、具有保证预防服务公平性和可及性的能力。二、全科医生的预防医学观念与专职公共卫生服务人员相比，全科医生应树立以下预防为主的思想观念：1、以人为中心认识健康与疾病—采取综合预防保健和防治措施2、以生物、心理、社会医学模式为指导认识病因与发病机制3、以个体健康为中心、家庭为单位、社区为范围提供预防服务4、着眼全社区，重点解决人群健康问题，提供预防、医疗、保健、健康教育、康复和计划生育指导为一体的综合预防服务。三、全科医生的预防策略与公共卫生服务人员相比，全科医生的预防服务主要是采取以个体、家庭和社区三位一体的综合性策略。1、个体预防：针对人生三个不同的生命阶段的预防策略生命准备阶段：重点放在儿童，包括产前保健。生命保护阶段：重点放在青少年(学校）。晚年生活质量阶段：主要促使老年人健康长寿。2、家庭预防：家庭的作用与健康关系密切，家庭与儿童的生长发育，家庭与老年人的保健等。3、社区预防（群体预防）：以社区为范畴，以社区人群为对象，以社区优先卫生问题为重点。四、全科医生提供预防服务的途径与内容1、主动参与社区公共卫生服务措施的实施：社区卫生服务工作与社区公共卫生服务工作相结合。如与环境卫生、职业卫生、食品卫生工作结合。2、提供个体化临床预防服务项目：如病人教育是全科医生日常医疗实践的主要组成部分。3、对社区人群、个体、患者提供健康教育和健康促进服务。4、为社区居民提供自我保健和康复技术指导服务：如营养、锻炼、自我诊断、自我治疗的技术指导等。5、针对社区重点人群的保健特点提供预防服务：如针对老人、儿童、妇女的特点提供预防服务。临床预防服务的内容预防接种和计划免疫：（1）预防接种。人工自动免疫、各种疫苗的接种、人工被动免疫（2）计划免疫0–12周岁、五苗七病6.全科医学使命：承担群体与个人的三级预防任务、发展“照顾医学”、重塑形象，推进卫生事业、医学教育改革。8.社区常见健康问题的诊断策略：①充分利用个人、家庭、社区的健康档案资料，为诊断提供背景资料和诊断与依据；②充分利用全科医生服务过程中的动态性、连续性的优势实现对问题的跟踪观察和考察，进一步完善对问题的诊断和处理；③耐心询问、充分交流和沟通是获取对健康问题诊断的关键；④掌握对健康问题进行初步诊断分类的基本技能；⑤运用流行病学方法建立诊断假设，进行初步诊断；⑥掌握对诊断假设进行验证的基本方法。9.以问题为向导的处理原则：①应尽可能掌握问题之所在；②疾病处理过程中应遵循全面性、联系性、系统性的原则；③寻求问题的根本性解决，急则指标，缓则治本，标本兼治的原则；④动态、渐进性的处理原则；⑤以人为中心的健康照顾原则。10.三种眼光：①显微镜：检查病人身体器官上可能的病灶；②肉眼：审视目前的病人，了解其患病的体验；③望远镜：观察病人的身后，了解其社会背景情况。11.全科医生的病人范畴：①疾病（disease）：指可以判定的人体生物学上的异常情况，可以从体格检查、化验或其他特殊检查加以确定。②病患（illness）：指一个人的自我感觉和判断，认为自己有病，可能确实有病，也可仅仅是一种心理或社会方面的失调。③患病（sickness）：指一种社会地位，即他人（社会）知道此人现在处于不健康状态。12.四项任务：确认并处理现患问题、连续性问题的管理、适时预防性照顾、改善求医尊医行为。14.确定主要健康问题：①引起大量死亡的疾病或死亡顺位中的前几位；②造成潜在寿命损失的主要死因；③本社区发病或死亡水平高于全国平均水平的疾病；④与这些主要疾病或死亡相关的重要危险因素。15.确定优先解决的健康问题：①问题的普遍性；②问题的严重性（高病死率、高致残率）；③问题的受关注性；④问题的可干预性；⑤解决问题所带来的效益（具有较高的效益）。16.社区诊断目的：①发现社区健康问题，辨明社区的需要与需求；②判断造成社区健康问题的原因，了解解决问题的程度和能力；③提供符合社区需求的卫生计划资料。意义:①是开展社区卫生服务工作重要的第一步；②是制定社区卫生服务规划的重要依据。19.疾病筛查：用快速检验检查方法或其他措施从表面上健康的人群中去发现未被识别的可疑病人。筛检效果的评价：①发现病例的例数；②对疾病结局的影响程度；③成本效益分析。20.周期性健康检查：是针对来就诊的病人而由医生根据其年龄、性别、职业等健康危害因素为个体设计的健康检查计划。优点：①有针对性和个性化的设计，效率高、效果好；②利用病人就诊时实施，省时、省力，节约医疗费用；③可普及性强，能应用到社区的每一位居民；④问题处理及时；⑤就可以丰富病人的病史资料。36.家庭的内在结构：指家庭内部的构成和运作机制。㈠家庭权力结构：①传统权威型：父亲、长子；②工具权威型：养家糊口的人；③情感权威型：妻子、母亲；④分享权威型：共同决策，共同承担家庭义务。㈡家庭角色：在家庭中与某一特殊身份有关联的行为模式。角色学习→角色期待→角色认知→角色冲突。㈢家庭沟通类型：是家庭成员相互交换信息、沟通感情、调控行为和维持家庭系统稳定的有效手段，也是评价家庭功能状态的重要指标。分为三个方面：①描述沟通的内容；②描述信息的表达是否清晰；③描述信息是否直接指向接受者。沟通障碍：①情感性沟通障碍属不良的早期；②机械性沟通中断属相当严重；③掩饰性和替代性沟通障碍属家庭功能不良。㈣家庭的价值观：家庭判断是非的标准，以及对某件事情的价值所持的态度。其形成深受传统、宗教、社会文化环境等因素的影响，在相同社会环境中极不易改变。39.家庭压力事件：威胁家庭完整性发展甚至生存的紧张事件。分类：家庭生活事件、个人生活事件、工作生活事件、经济生活事件。40.家庭危机：是家庭功能破坏，家庭平衡被打破的状态。分类：意外事件引发的危机、家庭发展伴随的危机、与照顾有关的危机、家庭内在结构造成的危机。41.“三化四性”：人性化照顾、个体化保健、防-治-保-康一体化。连续性服务、综合性照顾、协调性照顾、可及性照顾。42.初级卫生保健四个方面：促进健康、预防保健、合理治疗、社区康复。九个要点：健康教育（健康问题的预防）、营养促进、环境卫生（例改水改厕）、妇幼保健与计划生育、预防接种、预防和控制地方病、基本医疗（常见病）、提供基本药物、预防和控制非传染性病和促进精神卫生。43.亚健康状态：指人的机体无明显疾病，但呈现活力降低，适应能力呈不同程度减退的一种生理状态。是介于健康和疾病之间的一种生理功能降低的状态，亦称第三状态或灰色状态。有症状，但检查没有异常。

44.亚临床状态：亦称无症状疾病。没有临床症状和体征，但存在着生理性代偿或病理性反应的临床检测证据。“以问题为导向健康照顾”的意义“以问题为导向健康照顾”的意义续全科医生最重要的作用是对病因做出诊断，因此必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和临床表现方面的知识，以确保及时发现疾病和准确诊断。避免出现只见疾病不见人，只见树木不见森林的现象。二.社区诊断与个体临床诊断的比较项目 个体诊断 社区诊断 对象 个人 社区=人群+环境问题表现 症状体征 事件、反映和健康状况方法 临床推理 根椐流行病学及人口、卫生统计方法,行为衡量法资料来源询问病史,体格检查,实验室检查社区文献资料,居民反映,健康档案,医疗活动,社区调查筛检结果 确诊,治疗 发现健康问题,找出原因,制订计划,确定解决问题的顺序全科医疗与专科医疗