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文档简介
科室医疗质量控制小组会议记录会议时间年月日会议地点脾胃病科医生办公室会议主持人魏鹏星参会人员脾胃科全体医护人员会议主题中医病历书写基本规范通报病历质量控制情况会议记录人会议内容一、组织学习中医病历书写规范。二、本月抽查10份归档病历，主要体现在：病历字迹潦草，病程中不能体现理法方药一致性，上级医师查房记录无辩证分析，无治疗法则、处方、用药要点讲解，未能辨证使用中成药，对出现的问题未进行整改。1、部份病历中摹仿、代替他人签名2、个别病历现病史明显缺陷：没有按《中医病历书写基本规范》书写，包括：主要症状、病情演变、诊疗经过等描述不清，无鉴别意义的阴性症状、体征。3、婚育史、月经史不详或者女性病员无月经史。4、西医诊断依据不充分或不完整，有的甚至仅“病史、症状、体征、辅检”八字。5、病程记录较空洞、查房记录无指导意义。6、死亡记录明显缺陷：有的无抢救经过、死亡时间及死亡原因。7、别字较普遍：如：罗音-啰音、辩证-辨证、涡斜-斜、曀嗝-噎膈等等。8、复制粘贴导致五花八门的错误：如：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等前后不一致，症状、体征前后不一致，病变部位、受伤原因等前后不一致。以上错误，大多是责任心不够强造成的：引入或复制粘贴的病历没有审阅、修改所导致。请大家高度重视！病案号姓名入院时间出院时间主要问题主管医生20120061816罗锡贞2012-12-232013-1-4病案首页多处缺项，非标准化书写廖荣学2013000083董怀兰2013-1-32013-1-8病历中摹仿、代替他人签名廖荣学2013000067张自然2013-1-32013-1-9体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征，缺中医舌苔、脉象描述谢东柏2013000190景桂祥2013-1-72013-1-101、入院记录与首程舌象不一致2、西医诊断依据不充分：仅有性别、年龄、症状、体征。向菲2013000330李桂琼2013-1-102013-1-12现病史明显缺陷：主要症状描述不清、有鉴别意义的阴性症状向菲2013000129杨述南2013-1-52013-1-14入院记录：查体有误（为正常查体）向春江2013000435袁作芳2013-1-142013-1-18病情变化时无分析、判断、处理；未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明。魏鹏星2013000097赵心玉2013-1-42013-1-25副主任查房未签名主治查房未签名谢东柏2013000430何忠琼2013-1-142013-1-
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