食品经营许可证申请书

第第#页保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人〔单位〕愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。申请人签字〔盖章〕：张三托付代理人签字：2021年X月X日年月日法定代表人〔负责人〕状况登记表姓名张三性别男／／女民族汉〔或〕职务负责人或法定代表人户籍登记住址广东省江门市开平市XX镇XX村委会XX号〔同身份证住址〕〔同身份证住址〕证件类型居民身份证〔或〕证件号〔身份证号码〕固定电话移动电话138****9、*〔手机号码〕备注：食品经营单位法定代表人〔负责人〕应当履行以下承诺〔声明〕，并签字加盖单位公章。法定代表人〔负责人〕承诺〔声明〕：本人向答应机关严肃声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被撤消食品生产经营〔卫生、生产、流通或者餐饮服务〕答应证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字〔盖章〕确认。签字〔盖章〕：张三2021年X月X日此处粘贴负责人〔法定代表人〕身份证复印件〔正面/反面〕食品安全管理人员、食品安全专业技10、术人员状况登记表人员分类姓名性别学历户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位李四男高中〔同身份证住址〕身份证身份证号码食安员手机号码食品安全管理人员食品安全专业技术人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺〔声明〕，并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺〔声明〕：本人向答应机关严肃声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被撤消食品生产经营〔卫生、生产、流通或者餐饮服务〕答应证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字〔盖章〕确认。签字〔盖章〕：李四211、016年X月X日此处粘贴食品安全管理员身份证复印件〔正面/反面〕食品安全管理员经过食品安全培训，食品安全管理员经过食品安全培训，符合相关条件的证明符合相关条件的证明〔省药品药品监管局核发的食品安全管理员培训证〕〔省药品药品监管局核发的食品安全管理员培训证〕从业人员状况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号岗位发证单位1王五男汉广东省江门市XX身份证〔身份证号码〕员工〔手机号码〕〔身份证号码〕厨工23食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：〔参考，请按实际填写，没有列出的可自行在空白处添加12、〕食品安全设施设备：〔参考，请按实际填写，没有列出的可自行在空白处添加〕序号序号设备名称设备名称数量数量位置位置备注备注1消毒柜厨房或餐厅2保洁柜厨房3冰柜或冰箱厨房4餐用具清洗池厨房5食品原材料清洗池厨房6清洁工具清洗池室内或室外7空调专间或餐厅8炉灶厨房9抽油烟机〔油烟净化器〕厨房10排气扇厨房11灭蝇灯厨房和餐厅12紫外线消毒灯专间或专用操作场所13拖把室外14挡鼠板仓库15物品存放架厨房或仓库16餐用具存放架厨房或保洁间17水台厨房18砧板厨房19纱窗厨房20风扇厨房保证申明保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附13、资料均真实、合法。如有不实之处，本人〔单位〕愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。申请人〔签名〕：张三法定代表人〔负责人或业主〕〔签名〕：2021年X月X日托付书兹托付刘七〔代表或代理人姓名〕向食品药品监督管理部门办理〔名称〕〔营业执照名称〕的《食品经营答应证》申请相关手续。托付事项及权限：1、丿同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、丿同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、丿同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、丿同意□不同意领取《食品经营答应证》和有关文书；5、其他托付事项及权限〔请具体注明〕：14、托付的期限：自2021年X月X日至2021年X月X日托付代理人签字：刘七托付代理人联系方式：固定电话移动电话托付人签字或加盖公章：张三2021年X月X日备注：1、托付人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、托付事项及权限，由托付人选择“同意”或“不同意”，并在□中打V；第5项按授权内容自行填写。此处粘贴托付代理人身份证复印件〔正面/反面〕营业执照或法人登记证等主体资格证明复印件营业执照或法人登记证等主体资格证明复印件食品安全管理制度名目食品安全管理制度名目〔以下仅供参考〕〔以下仅15、供参考〕1、从业人员健康管理制度和培训管理制度2、食品安全管理员制度3、食品安全自检自查与报告制度4、食品经营过程与掌握制度5、场所及设施设备清洗消毒和修理保养制度6、进货查验和查验记录制度7、食品贮存管理制度8、废弃物处置制度9、食品安全突发事件应急处置方案10、食品添加剂使用公示制度备注：企业食品安全管理制度具体内容可参考开平市食品药品监督管理局网站下载专区下载后，餐饮服务经营者依据各自具体状况进行修改。备注：经营场所面积：备注：经营场所面积：平方米；食品处理区面积平方米；食品处理区面积平方米；食品处理区与就餐场所面积比：16、平方米；食品处理区与就餐场所面积比：1：：法人/负责人签字：联系电话：提交图纸日