cbpt靶向治疗课件

重症医学科2021年3月CRRT靶向治疗background2023/9/302CRRTMOSTICU思维目的——为什么要开展这项技术：WHY方法——怎样开展这项业务：HOW导向——如何通过方法来到达目的2023/9/303Contents1231.1溶质去除原理2023/9/3051.2超滤率〔UFR〕单位时间内通过滤器的液体总量单位：ml/kg.hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPLp滤器膜超滤系数A滤器膜面积TMP跨膜压2023/9/306BFRoutBFRin1.2滤过分数〔FF〕单位时间内从流经滤器的血浆中去除的液体量占血浆流量的百分数，目标值＜30%FF=Quf/QpQuf〔ml/h〕=超滤速率〔每小时滤器血浆中液体去除量〕Qp〔ml/h〕=血浆流量血浆流量增加=FF下降FF增加=血液浓缩≈滤器凝血2023/9/3071.2UFR：膜超滤系数膜对溶剂〔水〕的通透性2023/9/3081.2UFR：TMP2023/9/3091.2UFR：BFR2023/9/3010BFR=150ml/min，Hct=0.30Qp=BFR*〔1-Hct〕=105ml/min≈6300ml/h血流量是影响超滤率的最主要因素*〔post〕UFR≤FF*Qp=31.5ml/min≈1890ml/h1.3对流：去除率2023/9/30111.3对流：超滤量2023/9/3012Contents1232.0靶向参数设定为什么上CRRTCRRT适应证CRRT时机CRRT模式怎么上CRRTCRRT剂量设定CRRT抗凝剂CRRT参数设置2023/9/30142.1CRRT适应证2023/9/30152.2CRRT时机2023/9/30Whichoneisthebest？争议容量负荷BUN/SCr/尿量水电解质酸碱紊乱ICU住院时间162.2靶向治疗：时机肾脏替代肾脏支持目的人工肾MOST适应证窄广时机根据生化指标水平根据个体化需求AKI3期AKI1～2期2023/9/3017紧急CRRT指征药物治疗无效的高血钾：6.5mmol/L药物治疗无效的严重代谢性酸中毒：pH＜7.15药物治疗无效的严重容量超负荷2.3靶向治疗：剂量2023/9/30182.3靶向治疗：剂量2023/9/30192.3靶向治疗：剂量2023/9/30202.3靶向治疗：剂量2023/9/30212.3靶向治疗：剂量2023/9/30222.3靶向治疗：剂量2023/9/30232.3靶向治疗：剂量2023/9/30242.3靶向治疗：剂量2023/9/3025NatureReviewsNephorology2021；6:1912.3靶向治疗：剂量2023/9/30262.4靶向治疗：模式治疗目标推荐的肾脏替代治疗液体清除SCUFBUN清除对流CHF弥散CHD弥散+对流：CHDF炎症介质HVHF，CPFA2023/9/30272.4靶向治疗：模式2023/9/30设定置换液以到达溶质去除目标设定超滤量以到达液体平衡目标调整治疗参数以到达净平衡目标溶质去除目标&液体平衡目标282.4靶向治疗：模式2023/9/30292.4靶向治疗：模式2023/9/30302.4靶向治疗：模式postBFR=150ml/minHCT=30%FF%≤30%UFR≤31.5ml/min=1.89L/hrpreBFR=150ml/minHCT=30%UFR=nolimit2023/9/30312.4靶向治疗：模式2023/9/30322.5靶向治疗：平衡评估单位时间内液体出入量制定目标记录单位时间内液体出入量Q1h设置设置置换/超滤速度纠正偏差2023/9/30332.5靶向治疗：平衡CRRT脱水量=滤出液总量-〔置换液量+预冲量+回血量〕净脱水量=CRRT脱水量+其他出量〔尿量、呕吐量、引流量、大便量等〕-其他入量〔补液、输血、进食等〕2023/9/30342.5靶向治疗：平衡1st8～24h液体平衡2ndQ1h液体平衡3rdanytimeCVP/MAP……2023/9/30352.5靶向治疗：平衡患者留置PAC液体平衡目标：PAWP16～17mmHgPAWP10～11补液100～150ml/hPAWP12～13补液100ml/hPAWP14～15补液50ml/hPAWP16～17PAWP18～19脱水50ml/hPAWP20～21脱水75ml/hPAWP＞21脱水100ml/h2023/9/30362.5靶向治疗：平衡2023/9/30372.5靶向治疗：平衡初始BFR100ml/min根据不同的置换液量、不同置换液补充方式调整2023/9/3038CVVHpost一定UFR，FF30%的BFRFF=〔UFR*体重〕/[QB〔1-Hct〕*60]QB=〔UFR*体重〕/[FF〔1-Hct〕*60]2.5靶向治疗：平衡根本生命体征和血流动力学监测体液量监测电解质、酸碱平衡、BG监测管路凝血状况和凝血功能监测2023/9/30392.5靶向治疗：平衡65kg，HCT30%BFR：150ml/minREP-post：2000ml/h液体平衡：-200ml/hUFR=2200/65=33.8＜35ml/kg.hFF血浆=2200/150*0.7*60=30.132023/9/3040提高UFR——41.5ml/kg.h增加置换液量：2500ml/h降低FF——29.8%增加BFR：180ml/min置换液量post：1000ml/h置换液量pre：1500ml/hContents1233抗凝2023/9/3042CRRTChooseRRTmodalityHeparinReginalCitrateanticoagulation

ContraindicationtoCitrate

IncreasedBleedingrisk

ProceedwithoutanticoagulationNoNoYesYes首选枸橼酸次选：肝素最后无肝素抗凝RecommendationRecommendationRecommendation3抗凝出血倾向分级UFH负荷剂量及维持剂量APTT高风险活动性出血停止或手术创伤后＜3d中风险活动性出血停止或手术创伤后3～7d102.5～530s低风险活动性出血停止或手术创伤后＞7d20±55～1045s无风险5010～2060s2023/9/3043无风险LMWH15～205～103抗凝抗凝2023/9/304432023/9/30453抗凝Post-fitterinosedCa△Citratemmol/Lblood4%TSC0.68mmol/ml＞0.45↑0.3↑0.30.41～0.45↑0.2↑0.20.35～0.40↑0.1↑0.10.25～0.340.20～0.24↓0.1↓0.10.15～0.19↓0.2↓0.2＜0.15↓0.3↓0.3SysteminosedCa△Cammol/L10%CaGlu2.33mmol/g＞1.45↓0.6↑0.258g/L1.31～1.45↓0.4↑0.172g/L1.21～1.30↓0.2↑0.043g/L1.12～1.201.05～