胆囊结石伴急性胆囊炎临床路径

胆囊结石伴胆囊炎临床路径一、胆囊结石伴胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆囊结石伴胆囊炎（ICD-10:K80.100x001）,拟行保守治疗。（二）诊断标准。依据：《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》《急性胆道感染东京指南（2018版）》（TG18）等国内、外临床诊疗指南。急性胆囊炎的诊断标准：A•局部炎症A-1.Murphy征42•右上腹肿块/痛/压痛R.全身炎症B-L发热B-2.C反应蛋白升高弘工门细胞升高G影像学检查急性胆囊炎的影像学表现怀疑诊断，A1项祁1项;确切诊断点各1项（三）进入路径标准。L第一诊断必须符合胆囊结石伴急性胆囊炎（K80.100x001）;2•当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；经临床评估暂时无需行内镜治疗。（四）标准住院日。<14天。（五）入院第1-3天。必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）C-反应蛋白、降钙素原、肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血脂肪酶、凝血功能；（3）腹部超声、心电图。根据患者病情可进行的检查项目：（1）粪便常规+OB、血气分析、心肌标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血培养、胆汁（2）腹部CT、MRCP、心脏彩超、肺部CT等。（六）治疗方案的选择：依据：《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》《急性胆道感染东京指南（2018版）》（TG18）等国内、外临床诊疗指南。急性胆囊炎的内科保守治疗方案：抗感染、全身支持治疗（如禁食、镇痛、调整电解质、补液等）；重度急性胆囊炎且具有高手术风险的患者可尽早或急诊行胆囊引流。（七）选择用药。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）及《胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识》（2019版），需结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间，建议选择的抗生素种类为头抱类（第二三、四代）、B-内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类、替加环素、硝基咪唑类，停药指征为：（1）体温正常72h以上；（2）腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失；（3）血常规白细胞计数正常；（4）PCTvO・05ug/L;（5）m级以上急性胆道感染患者，血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。解痉药：如硫酸镁、屈他维林、山莨胆碱（654-2）、丁溴东莨胆碱、匹维溴铵、间苯三酚等。制酸药：如奥美拉唑、艾司奥美拉唑等。保肝利胆药：如复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱、熊去氧胆酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等。营养支持药：氨基酸、脂肪乳等。（八）治疗期间重点关注点及需复查的检查项目：关注腹痛、体温情况，监测生命体征及腹部体征变化，严密观察有无胆源性胰腺炎、胆道穿孔、胆道出血等并发症。2•定期复查血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶、CRP、降钙素原，病情变化必要时可复查腹部影像学。（九）出院标准：一般状况良好，体温正常，进食半流质后无明显腹痛。实验室检查基本正常。无需要继续住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1.病情需要行ERCP或外科手术者应排除。病情加重需进一步转ICU治疗者，应退出本临床路径。出现胆源性胰腺炎、胆道穿孔、胆道出血等并发症者或ERCP出现胆源性胰腺炎者，应退出本临床路径。（十一）标准费用：10000元。

二、胆囊结石伴胆囊炎临床路径表单适用对象：第一诊断为胆囊结石伴胆囊炎（K80.100x001）拟行保守治疗患者姓名：性别：—年龄：门诊号：住院号：住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日标准住院日W14天时间住院第1天住院第2天住院第3天到出院刖1天主要诊疗工作□病史采集和体格检查□完善常规检查□上级医师查房，评估患者病情，确定治疗方案□完成病历书写□上级医师查房，观察病情变化，分析实验室检查，调整诊疗方案□完成病程记录□上级医师查房，观察病情变化，根据病情逐步指导患者过渡饮食，减少用药□对患者坚持治疗和预防复发进行宣教□完成查房记录重点医嘱长期医嘱：□消化内科护理常规I级或II级护理（视情况）□禁食或流质饮食□必要时吸氧□必要时心电监护□抗感染治疗□液体支持治疗□根据病情酌情加用解痉、制酸、保肝利胆等治疗临时医嘱：□血、尿常规C-反应蛋白、降钙素原、肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血脂肪酶、凝血功能□腹部超声、心电图□必要时血气分析、心肌标志物、血培养□必要时腹部CT、心脏彩超、肺部CT长期医嘱：□消化内科护理常规□I级或II级护理（视情况）□禁食或流质饮食或低脂半流食□抗感染治疗□液体支持治疗□根据病情酌情加用解痉、制酸、保肝利胆等治疗临时医嘱：□必要时完善粪便常规+0B、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、胆汁培养□必要时完善MRCP长期医嘱：□消化内科护理常规I级或II级护理（视情况）□流质饮食或低脂半流食（视情况）□逐步减少液体治疗（视情况）□抗感染治疗□根据病情酌情解痉、制酸、保肝利胆等治疗临时医嘱：监测血常规、CRP、PCT、血淀粉酶、肝功能、电解质□若病情有变化，必要时可复查腹部影像学□视病情实施其他治疗方案（如胆囊穿刺引流）

主要护理工作□协助患者及家属办理入院手续□进行入院宣教□了解既往史及过敏史□完成入院各项护理评估，根据评估结果落实相应护理措施□饮食指导□用药治疗（如有）□静脉采血□相关检查配合指导□观察病情变化□落实专科护理□各类管路评估、护理及指导□营养支持、输液管理及用药指导□观察病情变化□落实专科护理□饮食指导□协助活动□观察病情变化□用药及康复指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7-10天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房、确定能否出院□通知患者及家属出院□向患者及家属交代后续治疗方案、随访方案及出院后注意事项□准备出