湖北省肿瘤医院体外诊断试剂

湖北省肿瘤医院国家药物临床试验机构湖北省肿瘤医院体外诊断试剂临床试验报送资料列表报送资料目录报机构办立项1湖北省肿瘤医院体外诊断试剂临床试验申请审批书（附件1）√2体外诊断试剂临床试验信息简表（附件2）√3体外诊断试剂临床试验委托书（附件3）√4申办者对监查员的授权委托书√5体外诊断试剂试验方案（已签字盖章）√6知情同意书（包括译文）及其他书面资料√7研究者手册（包括产品说明书等相关研究参考资料）√8申办企业三证√9产品自测报告/产品检测报告√10主要研究者履历（附件4）√11体外诊断试剂研究团队成员表（附件5）√12其他有关资料（如有必要请自行增加）上述资料准备一份，按顺序用打孔文件夹装订整理，首页加盖申办单位公章，多页资料加盖骑缝章；电子版资料发送到机构办公室邮箱xdm126@126.com；通讯地址：湖北省武汉市洪山区卓刀泉南路116号湖北省肿瘤医院门诊楼727室药物临床试验机构办公室；联系人:许芳电话/p>

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为了规范我院药物临床试验汇款及发票开具流程，特此说明临床试验费由机构办公室统一管理伦理费由科教科统一管汇款时务必注明:GCP+项目+PI+第几笔款汇款后把凭证和入账通知发送xdm126@126.com入账通知湖北省肿瘤医院药物临床试验机构：以下为临床试验项目研究费用汇款信息，请办理入账并开具发票。汇款时间年月日汇款金额元（首付款：是□否□）项目名称（PI）财务摘要(格式：汇款单位-PI-试验药物/器械/试剂名称)汇款单位名称：纳税人识别码：地址、电话：开户行及账号：增值税（专票普票）汇款单位：（请填写并加盖汇款单位公章）年月日附件1申请编号(机构编写):

递交日期:

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日湖北省肿瘤医院体外诊断试剂临床试验申请审批书普通申请加速申请湖北省肿瘤医院临床试验机构办公室，现有一项体外诊断试剂临床试验拟在我院开展,题目为:试验类别：第二类□第三类□：试验分类：□新研制体外诊断试剂□已有同品种批准上市产品□变更申请□进口注册产品申办方：CRO及联系人电话：主要研究者的意见：主要研究者签名：日期：

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日机构办公室审核批复意见机构办公室主任签字：日期：

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日附件2体外诊断试剂临床试验信息简表机构受理号：填表日期：年月日项目名称：诊断试剂种类□第二类□第三类试验分类□新研制体外诊断试剂已有同品种批准上市产品变更申请进口注册产品受试病种申办者试验材料□免费赠送□优惠价□正常购买牵头单位PI参加单位PIPIPIPIPI申办单位联系人监查员：联系方式电话、邮箱：项目经理：电话、邮箱：附件3体外诊断试剂临床试验委托书依据《中华人民共和国技术合同法》、《医疗器械监督管理条例》、《体外诊断试剂注册管理办法》，参照国内、外开展临床试验的规范和要求，经双方协商，_____________（申办者）委托湖北省肿瘤医院科_____教授具体负责实施医疗器械_________________（方案名称）的临床试验。委托单位：________________________联系人：（申办方签字、盖章）地址：邮编：_________电话：__________被委托人：_______________（PI签字）日期：_________________附件4研究者简历个人信息:姓名：出生日期：年年年年－月月－日日性别：学历男/女职称、职务：联系地址：武汉市洪山区卓刀泉南路116号湖北省肿瘤医院×××科联系电话：传真：E-mail:××××@××.comGCP教育和培训经历：受训地点级别时间受训内容专业工作经历：职务、职称工作单位起止年月发表论文：主要研究经历和参与的临床试验项目：签名：日期：附件5体外诊断试剂研究团队成员表项目名称：类别：□第二类□第三类申办者：研究团队成员姓名研究中分工所在科室/职称是否有GCP培训签名主要研究者确认签名：备注：1、成员组成应由临床病理、临床检验等方面专业人员2、研究团队成员必须经GCP培训并获取证书3、团队人员必须为本院在职在岗人员附件6：体外诊断试剂结题签认表项目名称科室/PI申办者指定人员确认内容签名日期PI该项目已完成，已复核，现申请结题研究助理/CRA临床研究人员职责表是否授权，该项目的原始资料/记录是否已妥善保存该项目的相关文件及研究资料已根据归档目录整理该项目的剩余试验物资已退回/处理该项目的结题报告表和总结报告已递交伦理委员会备案项目质控员已对该项目进行了检查，符合要求档案管理员已对该项目的资料录进行审核，符合要求，可以归档PI/机构秘书该项目的全部研究费用已付清备注附件7体外诊断试剂归档目录开始日期年月日结束日期年月日归档编号试剂类别申办者负责单位项目名称试验分类PI及研究人员临床试验保存文件盒数备注1体外诊断试剂临床试验信息简表2体外诊断试剂临床试验委托书（原件）3体外诊断试剂临床试验立项申请审批表4临床试验方案（已签字盖章）（版本号：）5病例报告表/试验数据记录表（原件）6研究者手册（包括产品说明书）7合同（原件）8申办企业三证9产品自测报告/产品检测报告10研究人员履历及研究团队成员表签名样表11伦理委员会申请书（原件）12伦理委员会批文（原件份）13临床试验物资交接记录（原件）14临