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文档简介

西安文理学院2021年成人外语水平考试健康状况报告表本人已知晓并理解、遵守西安文理学院成人外语水平考试关于考生（或工作人员）健康要求和新冠肺炎疫情防控有关管理规定，并报告如下：（一）本人不属于疫情防控要求14天强制隔离期、医学观察期或自我隔离期内的人群。（二）本人在考前21天内自行测量体温并如实填写“体温自我监测登记表”，体温和个人健康情况均正常。（三）考试过程中如出现咳嗽、发热等身体不适情况，我愿自行放弃考试或遵守考试工作人员安排到指定区域考试。本人保证以上声明信息真实、准确、完整，并知悉我将承担瞒报的法律后果及责任。声明人（签字）：所在函授站（点）：身份证号：联系电话：时间：年月日体温自我监测登记表序号日期体温考前21天11月14日考前20天11月15日考前19天11月16日考前18天11月17日考前17天11月18日考前16天11月19日考前15天11月20日考前14天11月21日考前13天11月22日考前12天11月23日考前11天11月24日考前10天11月25日考前9天11月26日考前8天11月27日考前7天11月28日考前6天11月29日考前5天11月30日考前4天12月1日考前3天12月2日考前2天12月3日考前1天12月4日注：本附件考生考前一天填写一份，须于考试当天交于所在考场监考人员保存。考生（签字）：所在函授站（点）：身份证号：联系电话：

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