中医证候临床流行病学调查研究的关键环节

中医证候临床流行病学调查研究的关键环节

综合征是中医学的一个独特概念。它是疾病发生在一定阶段的病因、部位和症状的总结。辨证论治是中医诊治疾病的特色与优势,但传统中医证候的确定是建立在望、闻、问、切的直观方法基础上,同时辨证过程受医家主观经验的影响,具有主观性、模糊性,缺乏客观的、统一的诊断标准。因此,建立准确、客观的中医证候诊断标准一直是近年来中医研究的热点。现有的诊断标准的建立多是由政府部门和专业组织组织专家编写而成,由于这些标准制定的主观因素和经验性较多,缺乏现代科学研究方法、技术和数理统计学的支持,实用性差,难以对临床实践真正起指导作用。目前在研究思路上,将临床流行病学和数据挖掘的方法结合起来建立证候的诊断标准,已成为证候诊断标准研究的一种趋势,这种基于群体调查和现代数理方法相结合建立诊断标准的模式较单纯依靠专家论证进行证候研究有很大进步。1建立合理的临床信息采集表要想进行临床调查收集数据,必须要制定临床信息采集表,只有建立合理的临床信息采集表,才能为正确收集数据奠定良好基础。临床信息采集表的质量好坏包括三方面内容:一方面内容要合理,另外一方面格式要清晰,同时需要预调查来检验采集表的质量。1.1临床信息采集计划的充分性进行中医证候研究,采集表中症状、舌、脉信息必不可少。其中症状的界定、规范与量化分级是采集表中最重要的内容。1.1.1症状要体现中医特色中医症状相当丰富,在设计采集表时,一定设计与研究目的相关的症状,症状的筛选应以文献研究为主,结合专家咨询,并且调查症状要反映中医特色,尽量采用中医描述的术语。中医在发展过程中,形成了一些相对固定的说法,如畏寒肢冷、口咽干燥、神疲懒言、唇甲紫绀等,这种固定的说法,实际上不是只代表一个症状,而多是两个症状的组合。对于这类固定说法,我们应将其拆分单个症状,因为这类组合,在临床上,往往不是同时出现,而且辨证意义也不尽相同,因此,在研究证候时,不能将其作为一个症状研究。1.1.2采集表的编制中医学经过几千年的发展,不同朝代的变更,对同一病理现象的描述有许多不同的称谓,如嗜睡,就有“多寐”、“多睡眠”、“嗜眠”、“倦卧”等不同说法,针对这种问题,我们在制定采集表中,需参照《中国中医药主题词表》、《中医诊断学》教材,采用目前相对公认、规范的名称。1.1.3中医诊断标准中医学症状相当丰富,但相当多的症状内涵模糊,针对这个问题,目前相继出台了名词术语规范,包括中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》(GB/T16751-1997)、中国中医研究院组织编写的《中医症状鉴别诊断学》(赵金铎主编)等。我们在制定采集表中一定要采取目前相对规范的症状,内涵要界定清楚,特别是易于混淆的症状,如口渴、口干和咽干,便溏和泄泻,畏寒、恶风和恶寒等等,界定不能模棱两可,似是而非,语言上要通俗易懂,不要使人误解。1.1.4症状量化难量化目前建立证候诊断标准,逐渐由单纯的定性诊断标准过渡到结合定量的诊断标准,证候定量的前提必须有症状的量化分级。目前,症状的量化分级标准的制定多参照《中医量化诊断》、《中药新药临床研究指导原则》等对症状进行量化,一般依据症状的特征、频率、持续时间等将症状按轻、中、重分为三个等级,赋予1,2,3分或者2,4,6分等。同时中医还有许多主观症状,尚无相对规范的量化分级,并且有大部分症状难以量化分级,如渴不欲饮,首如裹,咽喉异物感等,对于这类症状可以不考虑量化分级。另外,现有的有些症状量化分级虽然量化很清楚,甚至按毫升计算,如痰量、出血量、尿量等,但临床适用性差。因此,研究中医症状的量化分级,不但要符合中医特点,而且必须合理可行,否则在此基础上建立的证候的定量诊断标准难以服务于临床。1.1.5证候类型和大小目前的证候诊断研究多是在具有明确诊断的西医疾病下开展,对于症状的采集人群必须有严格的界定,对于同一疾病不同人群症状间会有很大区别,证候也相应会发生很大变化,如治疗后的患者有些症状会有改善,证候类型也和未经治疗的患者会有很大区别。另外,证候类型也是动态变化的,发作期一周和两周的患者,证候类型也会不同。1.2调查项目的排列顺序,符合逻辑和采集者的思维习惯。根据调查采集表的内容固然重要,但采集表的格式不容忽视,包括字体、字的大小、内容的排序等等。特别是调查项目的排列顺序要符合逻辑和采集者的思维习惯,这样可以减少操作时问题的遗漏。同时采集表的填写上力求简便、清楚,尽量多用简单的符号或数字,少用文字填写。1.3信度与效度分析采集表的制定的合理与否,必须运用到临床小范围内作预调查。通过预调查,一方面可以发现问题,包括设计不合理的条目,没有想到的条目,容易引起歧义的条目,及早发现这类问题可以及时修订,亡羊补牢,为时不晚;另一方面,可以测试采集表的信度与效度。信度和效度分析是设计采集表中必须进行的一项工作,特别在中医研究中,尤其必要,因为,中医通过望、闻、问、切这些手段所采集的症状被公认是软数据。信度分析主要评价采集表的准确性、稳定性和一致性,通过信度检验,发现问题,修正条目,可提高调查内容的敏感性;效度分析主要评价采集表的准确度、有效性、正确性。通过效度检验并修正相关内容,将有助于提高调查内容的特异性。2中医分级培训培训内容包括对症状内涵的理解,分级量化的统一把握,舌诊、脉诊采集的正确把握,采集表的填写流程、注意事项等。重点培训内容应该是症状内涵的界定和分级量化的把握,因为在临床上,中医同一症状不同医生会有不同理解,如嗜睡,有人认为时时欲睡,睡眠时间过长者当为嗜睡,而有人仅把白天昏昏欲睡当作嗜睡。这种在临床信息收集过程中,由于认识上的偏差就会获得错误的信息,会严重影响结果的真实性。3数据的合理分析是确保结果可靠的先决条件3.1基因特征的处理预处理主要包括两个方面内容:(1)降维处理:主要针对疾病的特异性症状和频次较低的症状:目前在证候诊断标准的研究中,多是在诊断明确的西医疾病下开展研究,因此,有些症状是疾病的特异性症状,对证候研究并没有分类作用,不提供证候信息,只对疾病的鉴别起诊断作用,对于这一类症状,在研究证候诊断时,可不予考虑;另外,对于出现频率较低(频率在1%或2%以下)又不是但见一症便能定证候的变量,在正式数据分析前,可考虑删除这些变量,因为出现频率过低又不是特异性症状,对于证候的分类及诊断没有价值。同时删除这些变量不仅可提高数据分析的速度,而且可提高数据分析的质量。(2)缺失值的处理:缺失值的处理可保证数据分析质量。如果含缺失值的数据比例比较小,删除含有缺失值的数据记录不失为一种有效的方法。然而,如果缺失值达到一定比例,如果采用直接删除记录的方法将大大减少数据集中的记录,从而可能导致大量信息的丢失。目前有一些不同的补充缺失值的方法,针对证候研究,以下方法比较适合。均值替换法:计算数据库中缺失值域属性的平均取值,并用该值替换缺失值;专家经验法:由业务领域专家结合领域知识推测缺失值的取值;ColdDeck猜测:根据以往分析得到的数据取代缺失值。3.2方法学上的证候研究面对临床收集的大量数据,就需要选择适合的方法去处理,目前为止,还没有建立一种完全成熟的方法用于证候诊断标准研究中,多种方法的运用只处于探索阶段。任何一种数学模型,都不是针对中医问题而建立的,因此,任何一种方法都不能完全适合中医理论,只能选择尽量贴近中医理论的分析方法。在过去证候诊断研究中,logistic回归分析应用比较多,该方法研究需要先确定证候初步诊断标准,然后按照已知证候诊断标准收集数据,以证候的有无作为因变量,证候中所出现的症状作为自变量进行非条件logistic回归分析,从而找出证候诊断的主要症状。其次,聚类分析、因子分析、主成分分析这些方法在证候分类及诊断标准研究中也应用较多。由于中医证候、症状之间存在非线性和多重共线性关系,使得这些方法在运用到证侯研究中,均有不可避免的缺陷和不足。针对这种情况,目前,在证候研究中,在方法学上出现了如下研究思路:(1)多种多元方法联合应用来处理数据是一个较好的选择,因为这样各种方法相互间可以取长补短,如中医症状之间存在着强相关性,强相关的变量同时进入分析,很容易造成聚类结果的区分度不强或者意义不大,针对这种共线性问题,就可以对变量先进行主成分分析,提取主成分后,再进行聚类分析,这样就能保证结果相对的可靠。(2)同时目前能处理非线性问题的一些方法逐渐运用到中医证候研究中,如支持向量机、神经网络、隐结构模型等,这些方法在证候研究中已经发现了可喜的势头,相信,随着多学科交叉的深入,证候诊断研究中一定会有方法学的突破。4症状群的确定—分析结果的合理解释是证候诊断标准建立的关键数据分析结果如何转化成专业领域可以接受的结果,也是一个非常值得探索的问题。在无监督学习中,未知证候类别的情况下,首先不管是聚类分析的聚出的一类类的结果,还是因子分析提取出的公因子,主成分方法提取出的主成分,还是其它方法算出的一类类的结果,都需要结合专业知识将不同症状组合的症状群给予合理的解释,所分析的结果,要想得到公认,仅依靠某个专家或某几个专家的确定,还远远不够,结合专家咨询,不失为一个好的选择。常用的专家咨询法有专家预测法、德尔菲法和头脑风暴法。相对于我们的研究目的而言,选用德尔菲法相对比较适合。德尔菲法是利用专家(选取专家一般15~50人)的知识、经验、智慧等无法数量化的带有很大模糊性的信息,通过通信或其他匿名的方式进行信息交换,逐步地取得较一致的意见,是一种预测、评价和收集意见的方法。由于德尔菲法主要依靠专家,带有主观性。尽管该法有不可避免的缺陷和不足,但是在没有其他具有理论根据的更好的方法之前,德尔菲法仍然是一个比较好的选择。5对中国中医证候研究的适用性经过严格的数据分析,并结合专家确